医院感染管理与防控的新理念新技术新进展(胡必杰)

2023/10/7Dr.HUBijie12023/10/7Dr.HUBijie1医院感染管理与防控

新理念、新技术、新进展

复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU医院感染管理的传统做法？广泛消毒充满消毒剂味的场所隔离到处看到戴口罩帽子的工作人员对所有传染病都进行隔离空气、手和物体表面培养每月大量常规监测环境微生物医院感染病例报告到病案室查阅上月的全部出院病例统计漏报率…2023/10/7Dr.HUBijie3感控工作的核心

预防或减少医院感染的发生2023/10/7Dr.HUBijie42008年7月某医院会诊病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡花费：10万元？通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素新理念：什么是医院感染防控工作？2023/10/7Dr.HUBijie6美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI2023/10/7Dr.HUBijie7预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！第33届APIC 2006.6.11~15,Tampa

改变潮流，转向感染预防

TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34届APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美国APIC年会的主题1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：

•监管变化

•报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）

•地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议(2010)大会目标2012.4.19美国卫生部发布

TheHAIActionPlanhas9goals(by2013)50percentreductioninbloodstreaminfections100percentadherencetocentrallineinsertionpractices30percentreductioninClostridium

difficileinfections30percentreductioninClostridium

difficilehospitalizations25percentreductioninurinarytractinfections50percentreductioninMRSAinvasiveinfections(inthegeneralpopulation)25percentreductioninMRSAbacteremia25percentreductioninsurgicalsiteinfections95percentadherencetosurgicalSCIP*measures2023/10/7Dr.HUBijie92023/10/7Dr.HUBijie10有效预防医院感染

需要科学的方法(循证感控)ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI多重耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CRE（KPC，NDM-1），CD，VRE感染暴发2023/10/7Dr.HUBijie11股静脉穿刺CVC增加感染的风险

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC导管定植OR：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSIRCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.8个研究，4143根导管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)2023/10/7Dr.HUBijie152023/10/7Dr.HUBijie15结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口2023/10/7Dr.HUBijie162023/10/7Dr.HUBijie16手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%2023/10/7Dr.HUBijie17温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理

(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962023/10/7Dr.HUBijie18Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ192008年10月开始，上海市推行3项预防措施，

呼吸机相关肺炎VAP发病率减少50％

（从25.2降至12.5/1000VD）重症病人床头抬高加强口腔卫生手卫生2023/10/7Dr.HUBijie20医院感染监测

应强调过程监测和目标监测2023/10/7Dr.HUBijie21“要有所为和有所不为！”

感染监测：不要做垃圾数据的奴隶！2023/10/7Dr.HUBijie22普通病区常规空气培养监测结果

是典型的垃圾数据！普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大）采样时普通沉降法，临床操作经常不规范使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致培养结果超标的处置方法，不科学、不规范这些数据通常没有价值2323医院感染现患率监测调查人数医院感染例数例次率2008年5160422875.402009年5036122114.392010年5312219503.672011年5194121844.20医院感染部位构成2023/10/7Dr.HUBijie24一些目标性监测的理念改变：

由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测

体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法手指皮肤带菌数量

手术部位感染的发病率

医院内肺炎发病率医院感染发病率手卫生依从性预防手术部位感染的措施执行情况

半卧位执行情况预防医院感染有效干预措施实施情况

欲得好结果，先谋好过程【讨论】我国三级医院最少感控监测项目二、重要预防方法依从性监测

1.手卫生依从性

2.制订中国预防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查监测这些bundle的依从性2023/10/7Dr.HUBijie25（上海）不同时机不同人群的手卫生依从率2023/10/7Dr.HUBijie27清洁消毒、无菌操作、隔离防护

基础感控需要科学监测和实施2023/10/7Dr.HUBijie28多重耐药菌的防控

感染控制的重要工作内容2023/10/7Dr.HUBijie29现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐药结核分枝杆菌日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。

9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。2023/10/7Dr.HUBijie312005-2010年上海XX医院

鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年2010年巴西发现新超级细菌

已导致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌高达8.8%2023/10/7Dr.HUBijie35新起点：五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)2012年3月WHO发布

应对持续增长的耐药威胁-行动方案2023/10/7Dr.HUBijie36最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染……接触隔离2023/10/7Dr.HUBijie39哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!手卫生多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months我国不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！2023/10/7Dr.HUBijie43DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol2008;29:1074–1076

有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被艰难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上临床证据-医用帘ClinicalEvidence–CurtainsICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！

病床门的把手水槽纸巾卷筒跨床桌门推板水龙头便池静脉输液架接待椅柜台推车扶手杆病人椅计算机输入装置洗衣篮电灯开关与插座闯床头柜呼叫按钮与拉线垃圾桶多数病房使用的以下产品可升级为抑菌铜产品*上述产品均为医务人员通过临床测试总结的具有高风险与高生物负载的产品AcompilationofinformationanddataforInternationalCopperAssociationInc.洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentof