抗心律失常药物合理应用

抗心律失常药物合理应用

心律失常处理的原则要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为药物治疗抗心律失常药

——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实

——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法

——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗

——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗其他药物

——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常

——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致

——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石抗心律失常药物胺碘酮：

——胺碘酮总的长期生存益处还有争议

——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益

——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，

——SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益

——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用利多卡因的评价用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏

利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现<6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用

2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类).抗心律失常药物可能应用的特殊情况

胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者

——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗

——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用

——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗

——静脉使用胺碘酮非抗心律失常药物

电解质紧急情况下通过静脉或者慢性情况下通过口服补充钾和镁，在存在低钾血症和低镁血症的情况下尤其有效在没有电解质降低的情况下，也应该作为辅助治疗抗栓和抗血小板药物对左室功能不全预防和治疗试验（SOLVD）中6700多名患者的回顾性分析发现，抗栓治疗与SCD发生减少有关非抗心律失常药物

越来越多的基础和临床证据提示，n-3脂肪酸有抗心律失常作用，可能还有预防人类SCD的作用。但是，数据还有相互抵触之处证据表明，他汀类减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生这两种治疗方法提示，抗心律失常的机制可能与在保持电解质的梯度中发挥作用的双向脂质心肌细胞膜的触发电位的稳定性有关室性心律失常的分类以心脏基础分类

——不合并器质性心脏病

——合并器质性心脏病以预后分类

——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。

——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。

——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。

室速分类根据临床症状来分类

血液动力学稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类

非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类

流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC＜运动实验PVC年龄小于30岁＜年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩

器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT

室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速

发作时的治疗：

——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激

——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效

——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速

预防复发的药物治疗：

——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右

——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天

——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤CAST

结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中

——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高

——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处β-受体阻滞剂

多中心临床试验中猝死的发生率ATMA总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.87(95%Cl0.78~0.99)

心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMAATMA

死亡的积累风险0 3 6 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050胺碘酮在室性心律失常中的一级预防SCD-HeFT（高危患者的一级预防） 目的－评价胺碘酮或ICD能否改善心衰患者的整体生存 方法－随机，部分开放（ICD)，部分双盲，安慰剂对照终点为各种原因的死亡 结果－1997年-2001年共入选2521例 随机分为常规治疗加安慰剂组常规治疗加胺碘酮组常规治疗加ICD组结论－胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率

ICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率--NEnglMed2005,352:225SWORD

观察疾病：充血性心力衰竭

目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用

设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验

病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级

随访：平均148天

治疗：d-索他洛尔100～200mgbid或安慰剂SWORD

结果：

——非致命性心脏事件二组发生率相当

——索他洛尔的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中较LVEF≤0.30的病人常见

——因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束

结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的非持续性室速

发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心电图技术及测量方法美国FDA只批准了SAECG和TWA，阴性结果除外价值较高心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速

可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速

药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后应用非经典抗心律失常药物－ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作心律失常的发生及治疗

PCI

心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEI

ACEIHF低K+

ARB

ARBEF↓Aldos

BBs

电生理

他汀类

I，III类AAD，胺碘酮，BBsVT/VF

ICD

可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作只有改善心律失常基质，消除诱发因素才能真正起到VT/VF的一级或二级预防作用室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）

——病史，12导联心电图

——血流动力学状态并不能区别机制持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）

——不能预防复发

——合并房颤时要按照有关指南处理

持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIb类稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）

III类对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗：

——注意低血压和促心律失常作用

——胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发

——胺碘酮在静脉后可以口服

——胺碘酮转复稳定的VT并不理想

——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压

——与缺血有关的VT利多卡因有效多形性室性心动过速

——注意鉴别有无复极异常（长QT）

——有无复极异常的多形VT的形态可以十分相似（“扭转”）

——更常见于缺血和心梗，少见于心肌病，无器质性心脏病

——治疗要注意纠正心衰，可纠正因素，注意补钾补镁多形性室性心动过速建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）尖端扭转性室速建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效证据级别：Ｂ）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）尖端扭转性室速建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）无休止的室性心动过速

建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）

IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）

IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：Ｃ）急性冠脉综合征相关的心律失常积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS的VF发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用AMI时使用β阻滞剂可预防VF的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD的风险降低37%心肺复苏中抗心律失常药物应用

室颤/无脉搏的室速应按照心肺复苏程序进行治疗抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂心肺复苏中药物应用地位CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用给药时不要中断CPR胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因胺碘酮在心肺复苏中应用方法经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功

——胺碘酮300mg（5mg/kg）iv，然后除颤

——仍无效10～15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)

——室颤转复后，静脉维持胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：

心动过缓：胺碘酮为63例(41％)

对照组为36例(25％) P＝.004

升压治疗： 胺碘酮为91例(59％)

对照组69例48％) P=0.04ALIVE试验：

－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 －接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.

在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法：

——按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺碘酮，尽量采用中心静脉

——记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.结果：

——180例VF/VT,75例(42%)在接受其他复苏程序