全科医师培训,社区卫生服务导论第三章第一节

第三章全科医学的基本原则和方法以人为中心的健康照顾“以人为中心”的健康照顾什么是“以人为中心”的健康照顾？为什么要强调“以人为中心”？怎样开展“以人为中心”的健康照顾？以人为中心两个关注中心健康相关概念医师职责第一节什么是？一、医生职责“将患者的疾病诊治好”疾病和病人，是医生职责与之密切相关的两个中心范畴。二者在医生心中具有不同的分量。古代医生对于病人更加关注他们真正的职责是照顾病人，以富有感情的语言和手法去帮助病人。病人的整体观（整体医学）：（1）完整的生活背景和社会关系；（2）病人的部分特性：①病人是一个不可分割的生命有机体；②病人是一个心身统一体；③病人是一个社会成员；④病人是一个社会道德规范的体现者。（3）病人作为一个整体人的特征：四个方面联系的整体。希波克拉底的一句至理名言:“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”。是躯体、心理和社会适应性的完善状态健康health疾病disease病患illness患病sickness二、与健康有关的几个概念指人体在一定条件下，由致病因素引起的有一定表现形式的病理过程是指有病的感觉，一个人自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅仅是一种心理或社会方面的失调指个人的一种社会状态（或社会角色），即他人（社会）认定此人现处于不健康状态三种情况可单独、同时，或交替存在正常孕妇分娩时既必须由医护人员照料(sickness)，也会有不适感觉(illness)，但却没有疾病(disease);可是若因医护人员管理不善变成“滞产”，那就真的转变为疾病了。许多情况不能称作病人：屈光不正、色素痣。三、两个不同的关注中心“以疾病为中心”的模式充分强调了disease的地位，却不重视其他两种情况，除非是在对疾病诊断有用的时候。“以病人为中心”(以人为本)的模式则强调要对三者同等对待。四、“以人为中心”的健康照顾

从生物、心理、社会医学模式的角度，全面实现医学目标，照顾所有人，关注所有与健康有关的问题，注重医学人文精神，以优质服务，满足民众的健康需求。“以人为中心”的特点：将以强调病人的自主性和公正权利作为其基本原则；以病人为导向的,人的生活质量将作为和疾病同等重要的另一个因素予以考虑；医生将与病人建立更类似契约式或伙伴式的医—患关系；强调其对病人诚实和坦白的责任。人们的健康服务需求医学人文服务医学目的医学服务对象第二节为什么？健康的人亚健康的人

病人Stage1Stage2Stage3一、医学服务对象——

人在全科层面在专科层面？健康问题生理性心理性社会性需要得到的医学帮助常见病的医疗慢病的持续性照顾出现信号问题的求助与健康有关的咨询心理问题的求助心身疾病社会性问题……预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；照料和治愈病人，照料和帮助那些不能治愈的病人；避免早死，寻求安详死亡。二、医学目的（医学优先战略）疾病人生物医学模式

生物心理社会医学模式

医学人文服务是在医疗活动中强调病人的地位，肯定病人的价值，维护病人的尊严和幸福，满足病人的需要和利益的行为。三、医学人文服务了解病人的就医背景了解病人的健康观念了解病人对病患的理解……倾听陈述了解身体不适了解不适的过程体格检查理化检查是否是健康问题？真正的病因是什么？真正的病人是谁？……作出初步判断与病人交流、协商

处理计划生理、生化检查影象、病理等检查采集病史作出临床诊断患者陈述新模式传统模式需要得到的医学帮助常见病的医疗慢病的持续性照顾出现信号问题的求助与健康有关的咨询心理问题的求助心身疾病社会性问题……四、人们的健康需求安全的可信任的亲切的能洞察问题背后的明确的能从患者角度着想的……就医过程期待得到的服务以人为本的服务模式这是一个面向整个医学界的任务，为何在全科医学中特别强调？第三节怎样做？整体化人格化契约式一、基本原则1.服务所有社区居民，包括病人、健康和亚健康人群2.走进病人的内心世界，关注病人胜于关注疾病3.重视家庭与健康的相互影响4.以预防为导向，突出以社区为范围的服务5.把握临床服务的优势，努力提高全科医疗质量6.充分发挥团队合作精神7.尊重病人的权利，满足社区居民的健康需求开展健康教育，使广大社区居民认识健康、重视健康、珍惜健康建立健康新概念和新的健康观强化健康信念与健康问题的整体观认识亚健康，走出亚健康二、一般方法（二）以人为中心健康照顾的一般方法1、通过开展健康教育，使广大社区居民认识健康、重视健康、珍惜健康

健康问题涉及的是所有人群，而不仅仅是病人，通过健康教育可促使所有的家庭和个人养成良好的生活习惯和行为方式，促进身心健康，提高生活质量。（二）以人为中心健康照顾的一般方法2、帮助社区居民理解新概念，建立新的健康观

大多数人对疾病与健康的认识程度取决于个人文化、个性、家庭、宗教、社会背景以及所接受健康教育等因素的影响。不同的人对健康和疾病的认识与理解的层次是不一样的，因此，全科医生有必要在了解各种不同病人背景的基础上，做好健康教育工作，帮助社区居民逐步建立健康新概念和新的健康观，以提高他们对自身健康问题的理解、认识与关注程度。（二）以人为中心健康照顾的一般方法3、强化健康信念与健康问题的整体观健康信念：是指人们对自身健康的价值观念，也反映了人对自身健康的关心程度。健康信念影响病人对医嘱的顺从性，影响病人与医生的合作关系，同时还影响病人对疾患的焦虑程度和反应方式。家庭中个人的健康信念模式可相互影响。健康信念：是人们对自身健康的价值观念家庭中个人的健康信念模式可相互影响健康问题的整体观健康信念模式也涉及到某些健康的个人不愿执行预防性医嘱的现象，其原因有：

（1）认为自己对预防性医嘱所针对的疾病没有罹患性（患病）（2）认为医嘱所针对的疾病严重性不大（3）认为自己不能从医嘱中获益（4）认为要执行医嘱中的计划会有许多障碍和困难等健康问题的整体观医学服务整体观：病人通常出现症状后才会求诊，求诊的目的通常也只是解决目前疾病。但是医学服务是针对病人提供的整体性服务，统筹兼顾、分先后次序、轻重缓急。（二）以人为中心健康照顾的一般方法4、认识亚健康，走出亚健康

（1）亚健康是一种介于健康与疾病之间的过渡状态。人的健康状态是波动与健康与疾病之间的过程。许多人在大部分时间内往往处于亚健康状态。

这种状态经现代医学检查大多数无异常发现，主要表现有：失眠、心理疲劳、注意力不能集中、食欲下降、便秘、性功能障碍、时差综合征、神经衰弱、焦虑、抑郁、抵抗力减弱、工作效率低下等心身障碍。

亚健康，具有严重危害，具有隐蔽性和渐进性。

WHO全球性调查表明，健康的人占5%，患有疾病的人占20%，亚健康状态的人占75%CompanyLogo认识亚健康主要表现：失眠、心理疲劳、注意力不能集中、食欲下降、便秘、性功能障碍、时差综合症、神经衰弱、焦虑、抑郁、抵抗力减弱、工作效率低下，心身障碍等。一种介于健康与疾病之间的过渡状态。（二）以人为中心健康照顾的一般方法4、认识亚健康，走出亚健康

（2）走出亚健康：著名健康教育专家洪昭光教授认为健康不能靠高科技，不能靠药物。他用一个中心、两个基本点、三个作风和八项注意来概括如何维护健康。“一个中心”，即以健康为中心。“两个基本点”，即一是糊涂一点，小事糊涂，大事不糊涂；二是潇洒一点，度量大一些，风格高一些，站得高，望得远一些。“三大作风”，即助人为乐，知足常乐，自得其乐。“八项注意”，包括四大基石和四个最好。“四大基石”指合理膳食，适量运动，戒烟戒酒，心理平衡；“四个最好”指：最好的医生是自己，最好的药物是时间，最好的心情是宁静，最好的运动是步行。合理膳食适量运动戒烟戒酒心理平衡健康“四大基石”健康促进①营养②体重控制③体育锻炼④心理调节，应付紧张和压力，适应社会变革⑤个人成长⑥睡眠⑦习惯控制⑧药物滥用等是帮助基本上属于健康的人（包括一部分处于亚健康状态的人）达到理想健康状态的一种手段和过程。二、以病人为中心的理念进入病人的世界，了解病人病人的背景资料病人对医生的期望患病体验疾患对病人的意义求医行为遵医行为二、以病人为中心的服务以疾病为中心的诊疗模式和以病人为中心的服务是专科医生与全科医生在临床诊疗过程中采用的两种不同模式，也是在生物医学模式与生物-心理-社会医学模式下两种不同的医学观和思维方式的具体体现二、以病人为中心的服务以病人为中心的服务内容应当包括认识疾病、治疗疾病、预防疾病和理解病人、服务于病人、满足病人的需要。认识疾病、治疗疾病、预防疾病是手段。理解病人、服务于病人、满足病人的需要是目的。两者关系密不可分、相互依存。尊重和理解病人是一切诊疗工作的前提。理解和尊重病人

病人是有宝贵生命的人病人是有感情和需要的病人有和医生同样的尊严与权利病人具有主观能动性病人有个体化倾向理解病人角色二、以病人为中心的服务1、病人的需要

美国著名心理学家马斯洛(A.H.Maslow）提出的人类基本需要层次论，对于了解病人的需要起到指导意义。马斯洛马斯洛人类基本需要层次论示意图自我实现自尊的需要爱与归属的需要安全的需要生理的需要全科医生关心爱护病人，协调好病人之间的关系。此举可以满足病人的：A、生理需要B、安全需要C、爱与归属的需要D、尊重的需要E、自我实现的需要二、以病人为中心的服务（一）尊重和理解病人2、病人的人格尊严专科医疗实践中，医生常扮演权威和决定着的角色，病人不大可能与医生进行平等的交往，病人的人格尊严和权力也就无法得到应有的尊重。在社区卫生服务实践中，全科医生改变了传统的“医-病”关系为“医-人”关系，与病人如朋友般地进行平等的交往、沟通，建立相互尊重、互相信任、互相关心、互相帮助的平等的人际关系，充分尊重了病人的人格尊严，使病人自己主动参与医疗实践过程，解决自身的健康问题，这也是维护病人平等求医、求护基本权利的前提。二、以病人为中心的服务（一）尊重和理解病人3、病人的主观能动性充分认识病人的主观能动性在治疗疾病过程中的重要性，要发挥病人自己具有的巨大的健康潜能。许多健康问题要由病人自己去解决，尤其是与生活习惯和行为方式有关的一些疾病。

在社区卫生服务中全科医生调动和发挥病人主观能动性的主要途径是通过教育、咨询、帮助以及共同制定治疗方案等方法，最终使病人变成为能有效地解决自身健康问题的人二、以病人为中心的服务（一）尊重和理解病人4、病人的个体差异每一个病人的健康问题都是不同的，都具有自身特性，因为每一个病人的背景及其所处的环境都不一样，同一种疾病在不同的病人身上就会有不同的反应和意义。二、以病人为中心的服务（一）尊重和理解病人5、病人角色“角色”在社会学中是指这回规定的用于表现社会地位的行为方式及其特定的权利和义务。病人角色是指从常态的社会人群中分离出来的处于患病状态中、有求医和治疗行为的社会角色，是社会期待的病人的行为模式。当一个人的患病或被认为患病后，便获得了病人的角色，具有了特定的社会地位，并将受到社会的关心和照顾，享有病人角色的权利，同时担当起了病人角色的义务。病人角色权利有享受医疗、护理的权利有被尊重、被了解的权利有知情同意、自由选择的权利有要求保密的权利有因病免除一定社会责任和义务的权利有监督的权利

病人角色义务有如实陈述病情的义务有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务）尊重医务人员的劳动及人格尊严的义务有遵守医疗机构规章制度的义务有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务有接受强制性治疗的义务支付医疗费用及其他服务费用的义务病人角色适应不良病人角色行为冲突病人角色行为适应病人角色行为减退病人角色行为强化病人角色行为冲突病人不承认患病，或不安心扮演病人角色，不切实际的认为很快就能治愈，急于求成。病人角色行为适应病人进入病人角色后，能冷静、客观的对待患病现实，规范自己的角色行为。病人角色行为减退病人忽视自己当前的疾病，过多的承担了正常角色的责任和义务。病人角色行为强化病人疾病行为的习惯化，具体地说，就是病人的病情虽已稳定或趋于稳定，而病人心理上却仍然依赖于医生的治疗和他人的照顾。“病人表现为不承认患病，或不安心扮演病人角色，不切实际地认为很快就能治愈，急于求成。”这种行为叫作：A、角色行为冲突B、角色行为适应C、角色行为减退D、角色行为强化E、角色行为正常病人角色行为减退表现为：A、病人的病情虽已稳定，而病人在心理上却仍然依赖医生的治疗和照顾B、病人忽视自己的疾病，过多地承担正常角色的责任和义务C、病人不承认患病，病人不安心扮演病人角色D、病人能正确、客观、冷静的对待患病现实，遵循医嘱采取必要措施减轻疾病或症状E、病人不切实际地认为很快就能治愈，急于求成在临床诊疗过程中，医生往往过分强调药物和治疗手段的作用，病人常常只能变动接受，对疾病诊治方案、检查项目、价格等均无发言权。此为忽视了：A、病人的生理需要B、病人的人格尊严C、病人的主观能动性D、病人的个体差异E、病人的安全需要（二）了解病人的就医背景