抗高血压药物的合理应用 2

抗高血压药合理应用

定义：

是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。分类：原发性高血压(占高血压人群90%以上)

继发性高血压(占高血压人群不到10%)

高血压

诊断标准高血压的标准：收缩压（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒张压（Diastolicpressure)≥90mmHg高血压的分级：

采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表）血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类高血压的并发症中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP

血压每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍*个体年龄40-69岁,起始于BP115/75mmHg。CV：心血管;SBP：收缩压;DBP：舒张压。LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率高血压的治疗治疗目的•降低血压，使之正常•最大限度地降低心血管事件导致的死亡和病残的总危险抗高血压药分类目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，分类如下：利尿药：氢氯噻嗪血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：：氯沙坦α-受体阻滞剂、：β-受体阻滞剂：普奈洛尔钙拮抗剂：硝苯地平复方制剂和中成药群雄争霸钙通道拮抗剂降压药物ACEIARB利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿药初期：排钠利尿，减少血容量。长期：①动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+—Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血管收缩剂反应性↓②诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。药理作用及作用机制临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。利尿剂利尿剂此类药物在临床的应用已有20多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量12.5～25mg/d。近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。

利尿剂噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）保钾利尿剂：氨苯喋啶螺内酯

（经常与噻嗪类药物联用）髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）（五）利尿剂利尿剂常见药物--代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压纳催离natrilix（吲达帕胺indapamide)施维雅适应人群和使用注意事项

主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。利尿药类降压药物的作用缓和,服药后2～3周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。使用利尿药应监测血钾排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；氢氯噻嗪,在剂量超过25mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.5～25mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50mg可能增加不良反应。ACEI血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：ACEI

angiotensionconvertingenzymeinhibitors肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS在血压调节及高血压发病中都有重要影响。存在：整体RAAS和局部RAAS。药理作用：舒张血管，降低血压。作用机制①抑制整体RAAS的AIⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。②抑制局部组织RAAS，使局部生成的AIⅡ减少。③减少缓激肽的降解。血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素Ⅱ，ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素Ⅱ的水平下降，而血管紧张素Ⅱ可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致血压升高，降低血管紧张素Ⅱ的含量，就是使周围的小动脉扩张，血压下降。ACEIACEI作用示意图血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩外周阻力增加血压上升ACEIACE心室/主动脉肥厚降低顺应性肝脏醛固酮水钠潴留肾素肾缓激肽失活肽PG血管扩张血压下降激肽原临床应用(1)

适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)

长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)

防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。ACEI

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。代表药物卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺普利lysinopril培哚普利perindopril等

多以普利结尾命名AT1阻断剂血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1--分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2--分布于肾上腺髓质等。ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT）以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ的压力反应和功能反应，但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代谢。对靶器官有保护作用。常用药物氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物适应证为CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿的患者。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。适应人群和使用注意事项

刺激性干咳是ACEI常见的不良反应,其发生率估计在0～44%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。2007ESH/ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。低肾素型高血压患者对ACEI单药治疗的反应较差,加用利尿药可刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),增强ACEI的降压作用,使患者获得更充分的效果。另外,噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症,而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。β受体阻断药β-受体阻滞剂作用机制通过阻滞心肌β1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。临床应用

对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。抗高血压作用

收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。不良反应

外周血管病变者慎用；诱发或加剧支气管哮喘等。β受体阻滞剂临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代β-受体阻滞剂—比索洛尔增加了β-受体的选择性且无内在拟交感活性。九十年代美国FDA批准应用卡维地洛具有α和β受体的双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。倍他乐克betaloc（美托洛尔metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索洛尔Bisoprolol）德国默克•选择性

1-受体阻断剂

β受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项

长期使用β受体阻滞剂类药物后不能突然停药,而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的反跳作用,导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。β受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。临床试验同样证实了β受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。α受体阻断药

(1)药理作用：选择性阻断α受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂现象α受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔α、β受体阻断药：拉贝洛尔用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高,且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。适应人群和使用注意事项

α受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开始,夜间服用,嘱患者卧床。由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。所有α受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白,同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂降压作用机制防止Ca2+进入平滑肌外周阻力血管扩张外周阻力下降钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物。

适用于各型高血压尤其是重症高血压。根据其剂型、药效学、药动学和治疗学将其分为三代。第一代钙拮抗剂主要包括维拉帕米、硝苯地平等短效的普通制剂。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。第二代钙拮抗剂主要是维拉帕米、硝苯地平的缓释制剂。还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平、非洛地平缓释片即为此类药物。临床观察，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件。第三代钙拮抗剂主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺点。其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表，与第一、二代比较具有降压更持久、更平稳不受进餐时间的影响；血药浓度几乎与给药途径无关；口服吸收完全；半衰期长。钙拮抗剂临床应用：治疗轻、中、重度高血压。不良反应：①降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β—受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。②踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒辉瑞制药波依定