危重病讨论-肠瘘

2019.05危重病讨论----肠瘘普外三01汇报病例0203提出护理问题、护理目标及相应的护理措施总结病例患者，李某，男，63岁，阑尾切除术后9天，切口渗液1天。查体：T38.1℃，P78次/分，R20次/分，BP140/88mmHg，福平坦，下腹正中右侧可见切口，长约15cm，切口上段已拆线3针，全腹压痛，肌紧张，伴反跳痛。检查：白细胞17.2×109/L，CO2CP36.4mmol/L，血糖7.4mmol/L。诊断：小肠瘘。讨论护士1：肠瘘：指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。讨论护士2：护理诊断：体温过高与肠内容物渗出，继发感染有关目标：三天内患者体温恢复至正常范围护理措施：体温低于38.5℃者行物理降温：用温毛巾轻拍患者大血管流经处，或用冰块冷敷，注意用毛巾包裹，避免冻伤。必要时药物降温。讨论护士3：护理诊断：皮肤完整性受损与患者长期卧床有关目标：保持皮肤完整，避免压疮的发生护理措施：1.鼓励患者适当活动2.床上勤翻身，按摩受压部位3.加强巡视和交班着重观察受压部位皮肤讨论护士4：患者常因为担心引流管滑脱或受压而不愿翻身，应告知患者和家属，引流管不影响翻身，翻身时注意不要牵拉，翻身后检查引流管是否折叠即可，另外可用导管固定贴固定，减少滑脱的机会。讨论护士5：护理诊断：腹痛、腹胀与消化液外漏，导致强烈刺激有关目标：减轻腹痛、腹胀，促进病人舒适护理措施：1.病人取半卧位，并经常变换体位，既可改善呼吸亦可减少毒素吸收，易于控制感染。2.止痛：遵医嘱给予止痛药物应用。3.控制感染：根据肠瘘的部位和常见菌群或药敏试验结果选择抗生素。讨论护士6：护理诊断：水、电解质紊乱与消化液从瘘管排至体外或其他间隙导致吸收减少有关目标：维持水、电解质及酸碱平衡护理措施：1.遵医嘱静脉补液，维持机体需要量2.密切观察病情并记录患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，肠蠕动及腹胀程度讨论护士7：护理诊断：营养失调：低于机体需要量与禁饮禁食，摄入不足，吸收功能下降有关目标：对病人进行有效的营养支持护理措施：1.遵医嘱静脉补液，维持机体需要量2.进行胃肠外营养支持，静脉输注高营养3.肠蠕动恢复后，合理安排饮食，逐步过渡至正常饮食讨论护士8：我主要对营养方面有些建议。第一建议使用全能苏，少渣，营养齐全，第二，不建议使用牛奶，因为牛奶可能会引起腹泻，胃肠功能紊乱，第三，建议使用胃管，是无价稳，对胃有保护作用，保证营养，也能起到胃肠减压的作用。讨论护士9：护理问题：潜在并发症：切口感染目标：预防并发症的发生护理措施：1.加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。2.观察腹部症状和体征的变化，腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况，若发现异常，及时通知医师。3.保证有效引流：妥善固定引流管，保持引流通畅，观察和记录引流液的量、颜色和性状。4.保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。

健康教育1.饮食指导：进食高蛋白、高能量和维生素饮食，由流质饮食逐步过渡到半流质饮食，逐渐恢复至正常饮食。2.活动：术后早期下床活动，利于引流，促进肠蠕动，防止肠粘连。3.复诊指导：定期复查，如有不适随时复诊。总结护士长总结肠瘘的护理看似简单，实则比较难。病人长期卧床，要预防静脉血栓，勤翻身更换体位，抬高四肢，还要加强管道护理，保持引流通畅，防止滑脱，另外病人抵抗力