中国acei专家共识与心衰

中国ACEI专家共识

ACEI在心血管病中应用的专家共识北京大学人民医院同济大学医学院胡大一教授

为什么制订共识？

－ACEI的治疗价值过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？

－中国ACEI应用现状ACEI使用不充分临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院ACEI使用也不充分来自全国12家医院;共1301例ACS患者

中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分别为：70%、73%ACEI如何应用仍然存在争议不同适应证相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？我国共识出台的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率中国ACEI专家共识的特点偏重临床应用章节取舍合理证据力求最新数据准确无误注重客观公正回顾五次编委会2006年2月20日 ——启动2006年4月14日 ——与欧洲共识编写组主席 Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识的特点和方向2006年7月24日 ——初稿的讨论2006年11月6日 ——修改稿的讨论2007年1月27日 ——多学科扩大会议讨论共识施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心血管病杂志》制订中国ACEI专家共识2007年2月－《共识》发表于

《中华心血管病杂志》共识内容简介专家共识：推荐内容的分类分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益Ⅰ已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效Ⅱ关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点Ⅱa有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效Ⅱb有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效Ⅲ已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用上海瑞金医院施仲伟专家共识：证据水平的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究C专家共识和（或）证据来自小型研究上海瑞金医院施仲伟ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）

每一阶段都推荐应用的药物

ACEI在心力衰竭治疗中的应用39项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者

目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）

所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005

ACEI用于心力衰竭

患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）ⅠA

心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）ⅠA

左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高发危险的患者ⅡaA

舒张性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004

ACEI的不良反应

与AⅡ抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留

激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿

肾功能恶化

重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化

ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊处理，但应加强监测

如果肌酐增高

30%，ACEI应减量或停用

心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%)

且死亡率相应增加1.5~2.3倍可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI

当CrCl=10~30ml/min，

福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI

（ESCACEIConsensus）

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI

I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类ARB---当不能耐受ACE-I时

ARB亦=ACE-I

一线治疗亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用

ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合

ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症

---ACE-I应减量

ARB+ACE-I有较小效益---IIb类

不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用ACEI专家共识：冠心病急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI用于STEMI患者：适应证Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并