呼吸机相关性肺炎课件

解放军总医院第一附属医院·ICU1呼吸机相关性肺炎

解放军总医院第一附属医院·ICU1呼吸机相关性肺炎2什么是呼吸机相关性肺炎？呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia-VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48h发生肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工呼吸道拔管48h以内发生的肺部感染。2什么是呼吸机相关性肺炎？呼吸机相关性肺炎(ventila3VAP的发病率VAP在MV（机械通气）患者中的发病率为9.0%～69％，MV每增加1d，发生肺炎的危险性增加1～3％，其相关死亡率为30％。研究显示：VAP使血液感染的发生率增加了2倍，应用呼吸机的平均时间增加了7倍，重症监护平均时间增加了2～5倍，平均住院日延长了2倍。3VAP的发病率VAP在MV（机械通气）患者中的发病率为9.4VAP发生的主要原因宿主因素；医源性因素；患者自身菌群的移位；口咽部定植细菌的误吸。4VAP发生的主要原因宿主因素；5宿主因素自身菌群的移位—误吸，昏迷；呼吸道屏障功能受损—吸痰；气道湿化；气管插管；机体免疫力下降—老年人，病情重且复杂，长期使用各种抗生素和激素，接受各种侵袭操作，尤其是年龄60岁慢性消耗性疾病危重患者等，合并肺部感染的机会明显增加。5宿主因素自身菌群的移位—误吸，昏迷；6医源性因素建立人工气道—反复吸痰，细菌绕过宿主的上呼吸道防御系统直接进入下呼吸道；呼吸机雾化器、湿化器、输氧管冷凝水管的污染—在接近插管处冷凝水的细菌浓度很高，当转动患者体位时含菌水可直接流入下呼吸道；细菌易附着在PVC材料制成的气管套管表面，形成生物被膜—随着机械通气时气体和液体的流动以及吸痰时的机械碰撞，生物膜进入下呼吸道引起感染；6医源性因素建立人工气道—反复吸痰，细菌绕过宿主的上呼吸道防7医源性因素临床上激素、抗生素的滥用—正确使用抗生素的VAP病死率为28%，否则高达49%，因此合理的使用抗生素，将直接影响VAP的生存率此外镇静剂的使用也可增加VAP发生率；人工通气时间与病原菌检出率存在正相关关系—通气时间越长，感染率越高；另外—病房，人员，医务人员，医疗器械消毒不严，都会导致外源性感染。7医源性因素临床上激素、抗生素的滥用—正确使用抗生素的VAP8患者自身菌群的移位正常胃液能杀灭随食物进入胃内的细菌为了预防应激性溃疡，常使用H2受体阻滞剂或抑酸剂，使胃液PH高于正常，减弱了对胃内细菌的杀灭作用，有利于胃内细菌的定植；通过胃食道返流和误吸，细菌可在肺内定植引起感染。8患者自身菌群的移位正常胃液能杀灭随食物进入胃内的细菌为了预9口咽部定植细菌的误吸在声门和气管插管气囊之间的间隙在气管造口者为(10.5±5.0)ml，在经鼻插管者为(3.6±2.0)ml，该处构成了细菌的储菌库，成为VAP的细菌的重要来源；细菌常通过误吸进入肺内，而危重患者肺部防御机制往往较弱，不能清除病原菌，导致细菌在肺内定植引起感染。9口咽部定植细菌的误吸在声门和气管插管气囊之间的间隙在气管造10

预防及护理切断传染环节；选择合适气管导管；减少咽喉及声门下分泌物渗漏；呼吸道的管理；呼吸机管路的管理；口腔护理与切口护理；合理的体位和防止误吸；合理用药改善全身状态；尽早脱机和拔管。10

预防及护理切断传染环节；11切断传染环节ICU的患者50％铜绿假单孢菌寄植及25％的VAP是交叉感染所致，提示VAP病原菌的侵入主要是由于未严格执行无菌操作及消毒灭菌不严格的医疗器械所致；严格空气消毒，实现空气层流交换，每日对空气、物体表面进行细菌学监测；医务人员重视手的清洁和消毒工作。11切断传染环节ICU的患者50％铜绿假单孢菌寄植及25％的12选择合适的气管导管，

减少咽喉及声门下分泌物渗漏插管—鼻腔置入1％呋喃西林麻黄素滴鼻液，收缩鼻黏膜，扩大插管途径，气管导管内外层及鼻腔涂抹无菌石蜡油，增加插管润滑作用，尽量减少插管对黏膜的损伤；减少气囊放气及换管的次数—降低了因多次放气及换管导致VAP的可能；声门下间断吸引—使用气囊上带侧腔的气管导管，每隔4-6H吸引1次，有利于积存在声门下气囊上分泌物的引流，对VAP起到一定的预防作用防止气管导管脱出—脱管后重新插管必然增加将口咽部定植菌带入下呼吸道的机会，故需加强防止气管导管脱出的护理。12选择合适的气管导管，

减少咽喉及声门下分泌物渗漏插管—鼻13呼吸道的管理吸痰一雾(通过雾化吸人溶解、稀释干燥痰)，二叩(翻身叩背，使附着于肺泡周围、支气管壁痰液松动、脱落，易于吸出)，三吸(吸痰)，密闭式吸痰法，具有持续氧疗，维持气道正压通气，减少痰液暴露，减少环境污染等优点。有研究显示密闭式吸痰法是预防VAP的有效措施之一湿化

机械通气时液体入量要保持每日2500～3000ml，如液体不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态，所以必须补充足够的液体入量①人工鼻+即时湿化、②持续点滴(用输液泵控制滴速)、③湿化器。13呼吸道的管理吸痰14呼吸道的管理①只是利用患者呼出的气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。②避免了患者刺激性咳嗽。呼吸道处于近似生理湿化状态，从而降低了患者痰液黏稠度，使痰液稀释易于自行咳出，保证了呼吸道通畅，可弥补传统方法滴药速药速度不均匀的特点，减轻患者的不适，患者容易接受，耐受性明显提高。14呼吸道的管理①只是利用患者呼出的气体来温热和湿化吸入气体15呼吸道的管理③湿化器的温度可以调节，以产生不同温度和湿度的气体，但气体经过加热湿化后还需经过管路传达，因此实际到达患者端气体的温度受管路所处的环境温度的影响，一般情况下往往需要将罐内的温度提高到50℃才能保证送入呼吸道的气体温度在37℃，此时管路内水分变冷凝集产生积水，积水往往容易反流入呼吸道，造成VAP的发生.其湿化效率受到吸入气的量、蒸汽水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。为达到同样的湿化效果，气流量越大，相应所要求的水温越高，蒸发面积也越大。微泵持续呼吸道湿化法将湿化液通过导管恒速均匀地送入气管深部，提高了湿化效果，使痰液稀释并容易咳出，减少了对氧合的影响，增加患者依从性，是一种安全、有效、易被患者接受的湿化方法15呼吸道的管理③湿化器的温度可以调节，以产生不同温度和湿16呼吸机管路的管理7d更换1次呼吸机管道—有试验表明，呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出来，说明冷凝水是呼吸机相互性肺炎病原茵的主要来源之一；及时清理吸气通路的冷凝水排空湿化罐内湿化液，清洁后重新更换灭菌蒸馏水，可减少细菌繁殖，降低VAP发生率。

16呼吸机管路的管理7d更换1次呼吸机管道—有试验表明，呼吸17口腔护理与切口护理VAP大部分细菌来源于口咽部常住菌，口腔清洁度不够，分泌物未及时清理，口鼻腔内的细菌会随着导管周围沿声门下漏进下呼吸道；加强口腔护理

VAP病原菌主要来自患者的自身菌群，正确有效的口腔护理，可以减少口咽部分泌物瘀积和微生物寄生、繁殖，降低VAP的发生率。pH值＜7用2％苏打水，pH值＞7用2％硼酸水。17口腔护理与切口护理VAP大部分细菌来源于口咽部常住菌，口18口腔护理与切口护理加强口腔护理口腔护理前气管插管气囊一定要充满气体，以防止分泌物和口腔护理溶液顺气管插管流入呼吸道而引起肺部感染；气管导管气囊充气后，用生理盐水缓慢口腔冲洗，在对侧口角行同步负压吸引，然后用三联液行口腔护理，可明显减少口腔细菌数量；气管切开处敷料干燥，定时消毒切口处皮肤。气管切口周围皮肤细菌污染随着监护室空气中菌落数的增加而增加。18口腔护理与切口护理加强口腔护理19

正常口咽部分泌物中，1mL含有107-108个细菌，即使吸入0.01mL都会有大量细菌进入肺部而导致肺部感染防止误吸—定期检查胃管位置和观察肠蠕动需要离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时不能使冷凝水倒流，引起患者误吸合理的体位—平卧位时间过长是引起误吸最危险的因素，患者取半卧位，抬高床30~45°，减少胃食管返流，防止呕吐。合理的体位和防止误吸19正常口咽部分泌物中，1mL含有107-120合理体位目前临床上在呼吸机通气时患者多采取平卧，但研究表明接受机械通气治疗患者取平卧位为感染VAP的危险因素，并证实了取半坐卧位能够减少胃肠道返流及误吸，平卧位时含菌胃食管反流物易被吸入上呼吸道，产生继发性咽喉细菌定植，是导致VAP的重要原因；还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的瘀血和心肺负担；所以，体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势，适当的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症、减少疲劳等均有良好的作用20合理体位目前临床上在呼吸机通气时患者多采取平卧，但研究表21合理用药改善全身状态；选择敏感的抗生素；硫糖铝预防胃溃疡出血的效果与抗酸剂及H2阻滞剂无明显差别，但不改变胃液PH值，可有效减少胃内细菌增值，预防VAP发生；注意每日液体摄入量、热卡和营养，维持机体内环境的稳定，提高机体免疫力。21合理用药改善全身状态；选择敏感的抗生素；22尽早脱机和拔管机械通气每增加1d，发生VAP的危险性就增加1.0％-3.0％；严格掌握机械通气的适应症，缩短通气时间可有效降低的发生率。22尽早脱机和拔管机械通气每增加1d，发生VAP的危险性就增23参考文献徐爱华．《呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理进展》贾全林，王蓓，刘卓拉．《呼吸机相关性肺炎的诊治新进展》黎琼，曾雪萍，吴建玲．《重症监护病房患者呼吸机相关性