传染病学-艾滋病+职业防护

艾滋病（AIDS）概述艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)

(Acquiredimmunedeficiencysyndrome)由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)引起经性接触(sexualcontacts)和体液传播(bodyfluids)的慢性进行性疾病HIV主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫(cell-mediatedimmunity)功能损害并发严重机会性感染(severeopportunisticinfections)和肿瘤(malignancies)

HIV病毒:单链RNA病毒，逆转录病毒,直径100nm分HIV-1型和HIV-2型（仅限西非流行）HIV呈20面体立体对称球形颗粒病原学1-1㈠结构：胞膜和核心胞膜:

gp120(外膜蛋白)gp41(跨膜蛋白)

锥形核心:p24核心蛋白,p17基质蛋白RNA,逆转录酶(p66/51),整合酶(p32)gp(glycoprotein)—糖蛋白病原学1-2HIV颗粒P66/51P32（整合酶）(反转录酶)㈡基因：9个基因3个结构蛋白基因:

gag(groupspecificantigen)__p24,p17基质蛋白

pol(polymerase)__多聚酶,逆转录酶,蛋白酶

evn(envelop)--gp120,gp41病原学1-36个调控基因(对病毒复制起调控作用):

tat（transactivator）--反式激活因子rev（regulatorofexpressionof

virionproteins）--毒粒蛋白表达调节因子

nef（negativefactor）--负调控因子vpr(viralproteinr)__病毒r蛋白

vpu(viralproteinu)__病毒u蛋白(HIV-2,vpx)vif(vironinfectivityfactor)__病毒感染因子病原学1-4HIV-I分为3群13亚型

M群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11个亚型

N群： N亚型

O群：O亚型

HIV-II分为7个亚型

A,B,C,D,E,F,G（五）HIV的特性

嗜淋巴cell性、又嗜NC性感染的细胞有：CD4+T细胞，单核、巨噬细胞，B细胞，皮肤的朗格汉斯细胞，小神经胶质细胞、多核巨细胞，骨髓干细胞。病原学1-7（五）HIV的特性

抵抗力（耐低温对高温敏感）室温液体环境可存活15d，560C30分钟能失去感染性；100℃20分钟可完全灭活。75%酒精、10%漂白粉，2%戊二醛，0.3%过氧乙酸等可灭活。紫外线、γ射线不敏感病原学1-81981年美国报告第一例AIDS，中国1985年报告第一例。2011年全球HIV病毒携带者已达3400万人。新增HIV感染者每年250万，死亡人数约为170万人。在2011年估计的中国78万感染者，新发4.8万例，2.8万死亡。新发的人员中81.6%是通过性途径传播，18%经过注射用品，0.4%经母婴传播。

流行病学2-1截至2009年10月，广西艾滋病感染者累计报告数超过5万例，全国排名第二。云南第一。广西艾滋病不仅在吸毒人群中蔓延，而且向其他人群扩散的趋势明显，艾滋病在广西已进入加速流行期。

流行病学2-4㈠传染源(Sourcesofinfection)

病人及病原携带者(theclinicalandthesubclinicalinfections---carriers)：血液、精液、子宫阴道分泌物；唾液、眼泪、乳汁流行病学2-5㈡传播途径(Routesoftransmission)

性接触传播(Sexualcontact)：同性恋、异性恋血液接触传播(Injection)：静脉药瘾者、血液制品、介入性医疗操作。母婴传播(Mothertochildtransmission)：胎盘，产程、产后血性分泌物，哺乳其他：器官移植、人工授精、意外、职业暴露流行病学2-6㈡传播途径

不会传播HIV的途径：流行病学2-7不会传播HIV的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共场所设施传播与艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接触不会传播HIV握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病HIV不会经马桶圈、餐具、卧具、游泳池等传播。蚊虫叮咬不传播。但要避免共用牙刷和刮刀。㈢高危人群(Highriskgroups)

：

男同性恋(Malehomosexauls)、性乱交者、HIV感染者配偶;静脉药瘾者(i.v.drugaddicts)、血友病(hemophiliacs)、多次输血者，卖血者;女性感染者的新生儿。 流行病学2-8发病机制(PATHOGENETICMECHANISMS)

HIV

直、间接破坏

T淋巴细胞（CD4+）、巨噬细胞、树突细胞

细胞免疫缺陷（细胞数↓、功能↓）

机会感染(opportunisticinfections)肿瘤tumors

发病机制与病理3-1

发病机制

HIV------(经皮肤或黏膜感染)树突状细胞------V繁殖(24-28h)----局部淋巴结

----（5天）外周血

发病机制与病理3-2

HIV感染与复制-使CD4+TCell受损的机制:直接损伤HIV感染宿主细胞后每天产生10E9—10E10病毒颗粒的速度繁殖，直接导致细胞溶解破坏;病毒复制产生的中间产物及gp120、vpr等可诱导细胞凋亡。

发病机制与病理3-3

间接受损1、非感染性受损：gp120与未感染HIV的CD4+TC的CD4+分子结合，使细胞通透性改变，细胞发生溶解破坏2、HIV感染骨髓干细胞，使CD4+TC产生减少。3、免疫病理作用

(1)、细胞毒性T细胞(CTL)：穿孔素，颗粒酶的作用。(2)、靶细胞表面表达gp120,从而引起ADCC（抗体依赖性细胞毒作用）。

发病机制与病理3-4

CD8+T细胞异常：HIV感染各阶段，CD8+T细胞抗病毒细胞毒性功能均下降。单核-巨噬细胞功能异常：使HIV在巨噬细胞持续复制而成为病毒储存场所，并携带HIV透过血脑屏障，引起中枢神经系统感染。B细胞功能异常：出现多克隆化，IgG,IgA增高，循环免役复合物增高，新抗原刺激反应降低，导致化脓性感染增加。NK细胞异常：出现肿瘤细胞。病理解剖主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官。反应性病变：包括滤泡增殖性淋巴结肿等；胸腺萎缩、退行性或炎性病变肿瘤性病变：Kaposi肉瘤，淋巴组织瘤；中枢神经系统:胶质细胞增生,灶性坏死,血管周围炎症侵润和脱髓鞘病变.

发病机制与病理3-5

典型的HIV感染分三期：潜伏期平均9年，短至数月，长达15年。

1、急性感染期(AcuteHIVinfection)2、无症状感染期(Asymptomatic-HIV-infection)

3、艾滋病期(AIDS)

临床表现4-1

1、急性感染期(AcuteHIVinfection)：Ⅰ期（感染HIV后6天—6周）

发热、头痛、肌肉关节痛等感冒样症状，恶心呕吐、腹泻体重下降，皮疹、鹅口疮、淋巴节肿大。通常症状持续约3－14天后自行消退。

90%以上的感染者在一个月内出现HIV抗体阳性。2、无症状感染期：Ⅱ期随急性感染症状消失后感染者转入无症状HIV感染。

①无临床症状。

②血清中能检查出HIV处在稳定的较低水平状态，血中可检测到HIVRNA,抗HIV,另外CD4呈进行性减少。

③此阶段可持续7-10年，平均8年.

临床表现4-2

3、艾滋病期此期感染者血清病毒载量开始上升，CD4+细胞减少加快。主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

3.1HIV相关症状;发热持续1月以上，盗汗、腹泻，体重减轻10%以上，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆。还有持续性全身性淋巴结肿大，其特点为是指除腹股沟以外有两处以上不相邻的淋巴结肿大,直径大于1CM以上，柔韧，无压痛，无粘连，活检为反应性增生。持续3月以上，可反复肿大。3.2各种机会性感染及肿瘤

临床表现4-3

HIV常见的机会性感染和肿瘤：1、卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia-PCP）

是最常见艾滋病指征性疾病及最常见威胁患者生命的机会性感染，常见CD4+细胞<200个/µL时，发热、盗汗、呼吸困难。胸片示肺门周围间质性浸润，痰中可查出卡氏肺孢菌。2、肺结核

可发生在HIV感染的任何阶段

临床表现4-5

3、念珠菌性食管炎

胸骨后不适、吞咽疼痛和吞咽困难。4、神经系统疾病

一过性脑膜脑炎、脊髓病变、周围神经炎；HIV相关运动认知障碍综合征（记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中、腱反射及肌腱反射增强、脑萎缩、非特异性脑白质改变、CFS无特异改变）、弓形体脑病、原发性淋巴瘤、代谢性脑病和神经梅毒。

临床表现4-6

5、卡波济肉瘤（Kaposi’ssarcoma,KS）与人类疱疹病毒8型有关，多见男同性恋和双性恋人群中HIV感染者，可在感染的各个阶段。可侵犯皮肤、淋巴节、内脏，确诊主要靠活检。6、非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma)

与EB病毒有关，可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。7、眼部疾病巨细胞病毒视网膜炎及弓形虫视网膜脉络膜炎。

临床表现4-7

单纯疱疹病毒2型感染艾滋病淋巴结肿大艾滋病淋巴瘤青霉菌感染艾滋病带状疱疹（一）一般检查(Routineexamination)

1，全血细胞计数

Hb,WBC、LC、PLT下降，蛋白尿2，生化指标肝功能异常、乳酸脱轻酶升高

实验室检查5-1

（二）血清抗原、抗体检查(Serologicalfindings)初筛试验（ELISA和胶体金试验）

检测不同亚型的HIV抗体，注意当CMV、EBV、寄生虫、自身免疫性疾病者与HIV-1某些抗原有交叉反应，易出现假阳性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假阴性。确证试验（免疫印迹法）将凝胶电泳的高分辨率和酶反应的高敏感性以及抗原抗体反应的高度特异性结合在一起。当检出P24、gp41和gp160或gp120时才能判断为阳性。抗原检测

ELISA夹心法检测P24抗原。敏感性高，但有假阳性。

实验室检查5-2

（三）CD3、CD4、CD8细胞计数检查

CD4细胞计数是对患者疾病状态进行临床分期的重要指标。正常成人为绝对值800-1200/mm3，当绝对值减少大于30%时说明CD4发生显著变化。亦可用CD4/CD8（0.5-2.0）来评估病人的免疫功能。

实验室检查5-3

（四）病毒载量检测

bDNA、RT-PCR、NASBA

（五）耐药的检测：基因型和表型的变异情况。对药物的疗效及选择有指导意义。（六）蛋白质芯片。

实验室检查5-4

诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIVRNA和P24抗原的检测能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。无症状期有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断艾滋病期：流行病学接触史：高危人群。HIV抗体阳性，加以下一项即可诊断艾滋病。

诊断与鉴别诊断6临床表现

①原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38度②慢性咳嗽或腹泻1个月以上，次数>3次/天③6个月内体重下降>10%以上④反复发作的口腔白念珠菌感染⑤反复发生的带状疱疹感染或单纯疱疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反复发生的细菌性肺炎⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病⑨深部真菌感染⑩中枢神经系统病变⑪中青年人出现痴呆⑫活动性巨细胞病毒感染⑬弓形虫脑病⑭青霉菌感染⑮反复发生的败血症（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。实验室检查结果综合分析

HIV抗体检测须经初筛和确证试验，确证阳性才可确定为HIV感染。婴儿HIV感染/艾滋病病例：

<18月，HIV-抗体阳性来自感染的母亲，确诊：HIV分离培养、HIV核酸PCR检测、或HIV抗原（p24）中任何一项的阳性结果。诊断与鉴别诊断6-2鉴别诊断（1）原发性CD4减少症（ICL）（2）继发性CD4

减少：继发于肿瘤或自身免疫性疾病经过化学或免疫抑制治疗。病史可鉴别。诊断与鉴别诊断6-3与感染HIV型别及亚型有关,HIV-1较HIV-2进展快AIDS病死率高，平均存活期12-18月，同时合并并发症或合并乙型肝炎、丙型肝炎者进展快，5年内几乎全部死亡。预后7-1

治疗原则

目前无特效疗法、主要为综合疗法，以延长生命、提高生活质量。治疗8-1

（一）抗病毒治疗—HAART(鸡尾酒疗法)抗病毒治疗的目标：（1）病毒学目标：最大程度的减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好（2）免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能。（3）终极目标：延长生命并提高生活质量。治疗8-2

(二)

抗病毒药物的分类:

NRTI：核苷类逆转录酶抑制剂(1987~)PI：蛋白激酶抑制剂(1995~)NNRTI：非核苷类逆转录酶抑制剂(1996~)Entryinhibitor：病毒黏附抑制剂(2003~)CCR5受体阻断剂整合酶抑制剂

(二)

抗病毒药物的分类:1、核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。齐多夫定（AZT）:

600mg/d,能通过血脑屏障,能逆转HIV所致的痴呆,但有骨髓抑制。该药不能与d4T合用。司他夫定（d4T）：40mg，bidor30mg，bid,副反应：周围神经炎,ALT/AST升高治疗8-4去羟肌苷（ddI）:

125-200mgbid,可用于不能耐受AZT疗或治疗失败者，可引起周围神经炎或胰腺炎等，但对骨髓抑制作用较轻。治疗8-5

扎西他滨（双脱氧胞苷）（ddC）：0.375mg-0.75mgtid,副反应：周围神经炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)：150mgBid，副反应：周围神经炎、胰腺炎、贫血、头痛、中性粒细胞减少等。治疗8-62、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)

可直接抑制HIV逆转录酶复制，AZT耐药有效奈韦拉平（NVP）：200mg/bid14d--400mg/bid，可出现皮疹、肝功能损害依非韦伦（EFV）：600mg/Qd，可出现皮疹、头痛依曲韦林（ETV）：200mg/次，2次/天。饭后服。治疗-73、蛋白酶抑制剂（PI)阻断HIV复制和成熟所需的蛋白，与核苷类酶抑制剂有协同作用。沙奎那韦（saquinavirSQV):1600mg/d茚地那韦（indinavir):800mg/次，tid;利托那韦（ritonavir):2片/次bid替拉那韦地瑞那韦等。4.整合酶抑制剂拉替拉韦（RAV）400mg/次2次/天治疗8-8治疗时机成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指针和时机急性感染期：无论CD4细胞计数多少建议治疗无症状感染期：CD4细胞计数小于350/ul，无论血浆病毒载量多少，建议治疗；CD4细胞计数大于350/ul但小于500/ul，考虑治疗。艾滋病期：无论CD4细胞计数多少进行治疗抗病毒药物治疗方案：

原则：联合应用（3-4联）一线方案TDF+3TC为基础加以下aNNRTI(EFV)bPI（LPV）CETV或RAV替代方案AZT+3TC+NVP1、核苷类+非核苷类联合+蛋白酶抑制剂2、2种核苷类+1种非核苷类3、1种核苷类+2种蛋白酶抑制剂

4、2种核苷类+整合酶抑制剂治疗8-9治疗方案对于基线CD4T淋巴细胞小于250/ul要尽量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP。特殊人群的抗病毒治疗儿童：一线方案为AZT或d4T+3TC+EFV，适用于3岁以上或体重大于10Kg能吞服胶囊者。3岁以下或体重小于10Kg的儿童可用AZT或d4T+3TC+NVP哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒。合并结核分支杆菌感染者：在抗结核治疗2周后再抗病毒治疗静脉药瘾者:应注意依从性和抗病毒药与美沙酮的相互作用。特殊人群的抗病毒治疗合并HBV感染者：治疗方案中应至少两种对HBV也有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福韦。如需治疗HBV而HIV暂不需治疗时，宜采用对HIV无作用的药物如干扰素类或其他对HIV无作用的核苷类药物，因易产生耐药，不宜单独使用拉米夫定。合并HCV感染者：避免使用NVP，CD4大于350/ul，可先抗丙肝治疗，如CD4小于200/ul，先进行抗HIV治疗，待免疫功能有所恢复时再抗HCV，若CD4小于200/ul，同时有肝炎活动，可先进行抗HCV治疗。1、抗病毒药物治疗疗效判断：

主要是病毒载量HIV-RNA和CD4+T淋巴细胞2、病毒学指标：4周至少下降1㏒10，3-6个月下降到检测不到水平,否则视为病毒治疗失败。3.免疫性指标：抗病毒治疗3个月时，CD4T淋巴细胞增加30%，治疗1年后增加100/uL。提示有效治疗8-10免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。可能出现的临床表现:发热、潜伏感染的出现、原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合症（IRSI）,发生时应继续抗病毒治疗，抗病原学治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。（四）常见的机会性感染和肿瘤的治疗:对于出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者,及时开始抗病毒药物治疗有助于感染或肿瘤的控制.治疗8-121、念珠菌感染:

伊曲康唑200mg/d7d,氟康唑200mg/d14d,2、卡氏肺孢菌肺炎：

喷他咪，4mg/kg/d,im或iv，3W可用SMZco2-4片/次4-5次/天治疗8-133、细菌感染:沙门菌感染—喹诺酮类,结核病—抗结核治疗4、隐球菌性脑膜炎：

氟康唑或二性霉素B5、疱疹病毒感染:阿昔洛韦200mg5/次/d,10d;泛昔洛韦300mg

bid10d治疗8-146、弓形虫脑病:螺旋霉素0.9-1.2/d,3-6W,

磺胺嘧啶100-200mg/(kg.d)qid2-3w7、隐孢子虫病螺旋霉素2g/d治疗8-158、CMV感染:阿昔洛韦200mg5/次/d,10d;泛昔洛韦300mg

bid10d9、卡氏肉瘤:AZT+α-IFN治疗

博来霉素10mg/㎡,长春新碱2mg/㎡，阿霉素20mg/㎡联合化疗。治疗8-161、管理传染源：高危人群的筛查，按乙类传染病报告（城镇6h内，农村12h）注意隔离,感染者的血、排泄物和分泌物应进行消毒.2、切断传播途径:禁毒品注射，取缔嫖娼，严格检查血液制品.对孕妇可采用产科干预(终止妊娠、剖宫产)抗病毒药（AZT+NVP）、AZT+3TC，新生儿可采用一次性服用NVP。3.保护易感人群：疫苗尚在研制中。预防9-14、保护易感人群:防止职业性感染：倡导使用避孕套;疫苗HIV-1gp120亚单位，HIVgp120重组疫苗已经完成了一期临床试验。这类病毒疫苗的安全性待研究。预防9-25、抗反转录病毒药物预防：