抗心率失常药物治疗

第十九章抗心律失常药Antiarrhythmia本章教学要求:了解心律失常发生的心肌电生理特点掌握抗心律失常药作用的心肌电生理基础掌握抗心律失常药物的分类掌握各类抗心律失常药物的适应症及应用注意事项正常心率:窦性心率频率：60-100次/分心律失常：心动节律和频率异常。分类：

缓慢型心律失常（M受体阻断药和β受体激动药）

<60次/分窦性心动过缓房室传导阻滞快速型心律失常(本章主要介绍的内容)

>100次/分窦性心动过速早搏阵发性心动过速扑动和颤动mv0-80mvmv0-80mvmv0-80mv窦房结心房心室第一节心脏的电生理学基础心肌细胞的类型慢反应细胞（慢反应电位）：窦房结，房室结，除极由钙内流所促成。快反应细胞（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠内流所促成。自律细胞（窦房结，房室结，浦氏纤维）非自律细胞（心房肌，心室肌）静息膜电位的形成

1、心肌电生理0期：Na+内流，Vmax1期：K+外流2期：Ca2+，Na+内流K+外流3期：K+外流4期：静息期0期1期2期3期4期非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。

2.动作电位时程(actionpotentialduration,APD)指0相至3相的时程

3.有效不应期(effectiverefractoryperiod,ERP)当膜电位恢复到-60－-50MV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间.

膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。它是决定传导速度的重要因素。4、膜反应性和传导速度膜电位与传导速度的关系膜电位（绝对值）0相上升速度动作电位振幅传导速度高快大快低慢小慢

心律失常发生机制一冲动形成障碍1.冲动形成异常--自律性增高2.后除极和触发活动二冲动传导障碍--折返sss一.冲动形成障碍1、冲动形成异常--自律性增高：自律性：组织和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生节律性兴奋。决定因素：①最大舒张电位与阈电位之间的距离②4相舒张末期自动除极速率4阈电位-85病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增加等。后果：异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常。B2.后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位后继0相除极后提前发生的除极，其频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，当达到阈电位，容易引起异常冲动发放，即触发电位。早后除极：(earlyafter-depolarization)

发生在复极第2，3期，由APD过度延长引起。迟后除极：（delayedafter-depolarization）

出现在复极4期，C内Ca2+超负载，引起短暂Na+内流引起的。强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙是诱发因素。B二.冲动传导障碍折返(reentry)

指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速型心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）蒲氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞及折返ABCABC折返可分为解剖性和功能性两种通路：解剖性折返：①折返发生在心房肌，可形成房颤、房扑。②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，发生顽固性阵发性心动过速，称为预激综合征（WPWsyndrome）③折返在房室和房室结之间表现为阵发性室上性心动过速。

功能性环形通路：无明显解剖环路，当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。（三）基因缺陷

如Q-T间期延长综合征心律失常发生机制（四）心律失常发生的离子靶点假说离子通道的功能或表达异常时，通道间平衡打破，出现心律失常第二节抗心律失常药的基本作用机制及分类

（一）降低自律性

增加最大舒张电位

减慢4相自动除极速率

延长APD

一、作用机制APD1APD24ababc（二）减少后除极和触发活动1、减少早后除极缩短APD的药物2、减少迟后除极减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极。（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动1、↑膜反应性，改善传导，取消单向传导阻滞，终止折返.2、↓膜反应性，减慢传导（β-R拮抗剂、钙通道阻滞药），变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。3、延长ERP：钠、钾和钙通道阻滞药①绝对延长给药前②相对延长ERPERPERPAPDAPDERP/APD延长ERP，终止折返利多卡因

钠通道阻滞药、

受体阻断药、CCB给药后APD

③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。二、抗心律失常药分类Ⅰ类—Na+通道阻滞药：

Ⅰa类:适度Na+通道阻滞,奎尼丁

Ⅰb类:轻度Na+通道阻滞,利多卡因

Ⅰc类:明显Na+通道阻滞,氟卡尼Ⅱ类—β-R拮抗药,普萘洛尔Ⅲ类—选择性延长复极过程药,胺碘酮Ⅳ类—钙拮抗药,维拉帕米第三节常用抗心律失常药（一）Ⅰa类奎尼丁(quinidine)

广谱抗心律失常药，源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，是奎宁的右旋体。一、Ⅰ类钠通道阻滞药[药理作用]机制：适度抑制Na+通道，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用。1.降低自律性↓浦氏纤维的4相Na+内流,↓4期除极速率2.减慢传导↓心房、心室和浦氏纤维0相Na+内流3.延长ERP

↓心房、心室和浦氏纤维3相K+外流,使Na+

通道复活减慢，↑APD和ERP4.负性肌力作用——抑制Ca2+内流5.阻断M胆碱受体和α受体（静脉注射时常可引起低血压和心动过速）。40mV-85mV0123ERPERP异位冲动或折返抑制Na+内流>抑制K+外流

有效不应期的绝对值延长，ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Na+内流）>动作电位时程延长（抑制K+外流）体内过程口服吸收迅速完全，约1-2h达高峰；心肌中的药物浓度约为血浆中的10倍；肝脏中的代谢产物3-羟基奎尼丁仍有活性。[临床用途]

广谱抗心律失常药。可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑；室上性和室性心动过速转复和预防；用于电复律后的防止复发。胃肠反应金鸡纳反应：患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状；心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等；阻断α受体可引起低血压；抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，加快心室率。[不良反应]

多见，约1/3注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用地高辛、钙拮抗剂或β受体阻断剂苯巴比妥（肝药酶诱导剂）可↓奎尼丁作用。奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓普鲁卡因胺(procainamide)药理作用：作用与奎尼丁相似而较弱（能↓自律性，↓传导速度，↑ERP和APD），但无明显抗α受体及抗胆碱作用。体内过程：口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的Ⅲ类药物作用。

临床用途广谱抗心律失常药

（1）对心房扑动和心房纤颤：疗效不如奎尼丁；（2）对室性心动过速：疗效优于奎尼丁；（3）急性心肌梗死者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。

对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。【不良反应】较奎尼丁少且轻：

（二）Ⅰb类药

利多卡因(lidocaine)窄谱抗心律失常药[药理作用]特点：阻滞钠内流，促进钾外流。对除极化组织阻滞作用强，因此对缺血或强心苷中毒所致的除极化心律失常抑制作用强；对心房作用差，选择性作用于浦氏纤维和心室肌；作用1、降低自律性K+外流↑→使最大舒张电位↑→远离阈电位→自律性↓；4相Na+内流↓→4相去极斜率↓→自律性↓；

2.相对延长ERP：K+外流↑→复极过程加快→APD↓；2相少量Na+内流↓→2相平台期缩短→ERP↓；K+外流↑＞轻度抑制2相Na+内流→APD↓＞ERP↓；ERP/APD比值↑（相对延长）→折返↓；

3、调节传导速度：治疗量对传导几乎无影响;在细胞外K+浓度较高时则能减慢传导。在心肌梗死区缺血的浦肯野纤维，此药可抑制Na+内流，减慢传导，阻止折返激动发生；高浓度时明显抑制0相上升速率而减慢传导；细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，可促进3期K+外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动；

[临床应用]各种室