基层医院如何抢救新生儿休克

基层医院如何抢救

新生儿休克1新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过程复杂，病死率高，而基层医院监护设备不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转送，但实际上，由于各地区情况的差异，也会存在着会诊或转运上的困难，因而必须就地作初步处理。2新生儿休克抢救能否成功，最重要的是休克诊断的准确性及确诊后前4小时的处理，作为基层医院，这两方面做好了，则为上级医院进一步处理打下了良好的基础，故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处理的问题。3新生儿休克的诊断4一.休克的临床表现主要为氧输送不足和循环系统反应不良1.心输出量减少所致的症状：HR：<120bpm或>160bpm；Bp：足月儿<50mmHg,早产儿<40mmHg;脉压差：<30mmHg；股动脉搏动：弱或未触及。52.微循环障碍所致症状皮肤颜色苍白或发花，肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，肛腋温差≥3℃。皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟≥5秒，前臂内侧≥3秒。63.脏器灌注不良所致症状心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥、发热或体温不升、硬肿进展迅速；尿量减少(<1ml/kg.h)；胃肠道受损：表现应激性溃疡，腹胀，中毒性肠麻痹。7休克早期，上述三类症状並非同时存在，可仅表现为低体温，呼吸暂停，心音低钝，心率改变，反应低下、皮肤颜色苍白或发花，肢端发凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长，尿量减少，开始出现代谢性酸中毒。8此时血压可以正常甚或代偿性畧升高。因此，决不能因患儿血压正常而排除休克，但仅以上述改变去诊断休克，亦存在一定的困难，处理的方法是：（1）对病情进行密切的动态观察，一旦发现血压开始下降，即可诊断，此时仍属早期诊断，不影响抢救成功率。9（2）尋找休克诱发因素：①心源性休克：多见于重度窒息、先天性心脏病及各种原因所引起的心力衰竭。除有上述临床症状外，尚可表现为心脏扩大或心律失常，心功能不全和肺动脉高压（持续发绀，吸高浓度氧不能改善）。10②低血容量性休克：有急性或慢性失血史。多见于胎-胎输血，胎-母输血，各种原因所引起的脏器出血，包括肺出血、肝脾破裂出血等。此时皮肤明显苍白，红细胞压积低下。11③感染性休克：有明确感染灶或感染史，多见于宫内感染，严重肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎等。病源菌常见为革兰氏阴性菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌及葡萄球菌等，也可由病毒与真菌感染引起。多发生于感染后36h～3d内。表现为发热，呼吸、心率增快，持续酸中毒。12新生儿除有上述症状外，尚有三类型休克中的其中一类改变，此时即使血压正常，早期休克的诊断已可确定。13有介绍对新生儿休克诊断以下列为依据：早期休克（代偿期）

：由于临床症状不明显，因此只要符合下列6项低灌注指标中之3项者即可诊断：①意识改变：烦燥或萎靡、表情淡漠、甚或昏迷、抽搐；14②皮肤改变：面色苍白、唇周/指趾发绀、皮肤花纹、四肢凉；③心率增快或减慢；④毛细血管再充盈时间＞3秒；⑤尿量减少（＜1ml/kg.h）；⑥肛腋温差＞3℃。中期休克：血压开始下降。

15晚期休克（失代偿期

）：符合下列2项中之1项者可诊断：①血压下降，足月儿血压＜50mmHg；早产儿＜40mmHg;②休克代偿期表现合并明显代谢性酸中毒。此期常伴多脏器功能损害，尤为胃肠功能衰竭（腹胀、呕吐、血便）：肺损害57.8%,心功损害48.3%,肾功损害22.4%,脑损害20.4%,DIC8.8%)。16休克分度诊断：3分为轻度休克。4～7分为中度休克。8～10分为重度休克。

新生儿休克评分表评四肢股动脉收缩肤色皮肤循环（前分温度搏动压臂内侧/足跟）

0腕踝部有力>60全身正常以下凉红润（＜2”/＜3”）

1膝、肘部弱

45～60

苍白，较慢以下凉肢端紫

（＜2”～4”/＜3”～5”）2膝、肘部不可及<45全身紫，甚慢以上凉花纹

（＞4”/＞5”）

17新生儿休克的转运对早、中期休克，若抢救条件不成熟，可立即转运至上级医院。晚期休克，血压己经下降，甚或表现为重度休克，此时不宜转运，尤其不宜较长途转运，否则会由于路途的颠簸而加重病情，导致转运途中的死亡。因此对晚期休克，必须就地抢救，待血压回升，生命体征稳定后再进行转运。18休克的辅助监测不管是否进行转运，对休克患儿必须重点监察毛细血管再充盈时间；血气、氧饱和度、凝血与肾功能；血压、脉搏、尿量；神志、面色、肤温、呼吸、心率等。其中代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且与休克呈正相关。19新生儿休克

开始4小时的治疗20

须采取的治疗措施①抗生素应用；②呼吸支持；③快速扩容；④积极纠酸；⑤血管活性药应用；⑥保护心脏；⑦保护肾脏；⑧免疫治疗；⑨抗凝治疗；⑩能量供应；21休克治疗具体要求要求于4～6h内改善微循环，增加心输出量，12～24h内纠正休克。休克开始的4小时内，以补充血容量，纠正酸中毒及调整血管舒缩功能为主。221.病因治疗根据心源性休克、低血容量性休克及感染性休克的不同，在扩容阶段分别加上抗心衰、输新鲜全血或抗生素治疗。23对感染性休克，应在1h内尽早选用有效抗生素联合应用(控制第一次打击)，因每延长1h使用抗生素，都会增加病死率。並应早期应用选择性清洁肠道疗法（庆大霉素，甲硝唑），消除内源性失控性炎症反应（控制第二次打击）。24肾功能损害时，可选用由肝脏排泄为主的抗生素：大环内酯类，青霉素类中的氨苄西林，阿莫西林，哌拉西林，头孢类中的头孢哌酮，头孢三嗪，头孢噻肟，氟喹诺酮类中的培氟沙星，司帕沙星及利福平等。可用正常剂量或略减量。25肝功能损害时，可选用由肾脏排泄为主的抗生素：青霉素，氨基糖甙类，头孢他啶，头孢唑啉，万古霉素，多粘菌素等，可用正常剂量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，头孢噻吩等，应减量使用。26抗生素无效原因(1).未能消除第二次打击肠道细菌跨膜移位，于炎症反应12h后，TNF被释放，此后又启动IL-1.6.8…等释放，从而引起SIRS。抗生素无法消除内源性失控性炎症反应。27

(2).细菌毒素高释放作用于青霉素结合旦白-3的抗生素如氨苄青霉素,头孢唑啉,君克单,环丙沙星,头孢他定等，杀菌后可使内毒素大量释放，从而导致组织进一步受损，血压下降，甚或器官功能衰竭。28而作用于青霉素结合旦白-1或2的抗生素如氨基糖甙类，氧氟沙星等，于细菌裂解后内毒素释放量低。故在杀G(-)菌作用相同的情况下，宜选择诱发内毒素释放少的药物。29

(3).细菌菌膜病

细菌周围可形成一层由粘膜藻酸盐组成的多糖物质，使细菌相互粘连而成膜状物附着于病灶，抗生药物难以穿透此膜发挥抗菌作用。而具抗藻酸盐作用的抗生素如红霉素、克林霉素、克罗霉素、阿奇霉素，能有效杀灭菌膜内细菌。302.呼吸支持休克时肺最易受损，并迅速发展为呼衰，应及早供氧，保持SaO2>85％。下列情况下须机械通气：呼吸浅慢、节律不整、呼吸暂停；气促、呼吸困难、肺罗音增多，PaCO2>60mmHg或FiO2≥0.5时PaO2<40mmHg及有肺出血征兆者。但应使用小潮气量（6ml/kg），避免通气压力过高。313.液体复苏是临床早期治疗休克最重要的措施。液体复苏分快速（首批）、继续、维持三阶段。32首批快速输液：休克早期，大都存在应激性高血糖，此时不宜补糖而应补晶体液，应在10～20分鈡内静脉快速输入20ml／kg等张含钠液体。33然后根据血流动力学评估（心率、血压、脉摶、毛细血管再充盈时间等），决定是否继续输液，若循环无明显改善，可再予第2次及第3次10～20ml／kg推注，最多于1h内可达40～60ml～80ml／kg。重度感染性休克，亦可先输白蛋白0.5～2g/kg。34在第1h首批输液完成、循环初步改善后，即可进入第2h开始的继续输液阶段：用1/2张含钠液GS:NS:1.4%SB=3:2:1)10ml/kg.h滴注，直到休克基本纠正为止（一般须持续4小时）。35为使扩容作用持续，其间可输入胶体液（全血、血浆、白蛋白）以维持有效血容量（尤为低血容量性休克）。适当应用可减少输液总量，防止组织间隙过度水肿。剂量均为5～10ml/kg静脉滴注30～60分钟。36整个扩容阶段4～6小时，输液有效指标为心率平稳,皮肤灌注良好，血压回升，尿量>1ml/kg.h。374.积极纠酸轻度代酸（BE-3～-9）不必补硷