ICU医院感染防控进展

ICU医院感染防控进展1预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！

美国APIC年会的主题•

第33届APIC2006.6.11~15,

Tampa改变潮流，转向感染预防Turning

the

Tideto

Infection

Prevetion•

第34届APIC•

2007.6.25~28,

San

Jose蓄势勃发，革新感染预防Get

Plugged

In

to

Innovation

inInfection

Prevention

2我国医院感染管理模式需要调整

•

多做干预–

感控目的：降低危险因素，减少发病–

没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变

–

科学的干预方法：循证感控•

少做监测–

已经了解本底发病率和危险因素–

“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监

测–

转向目标性监测–

强调过程监测比结果监测更重要3ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）

建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？

严格执行有关规章制度和技术操作规范？•

隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？•

医院感染发病率和漏报率监测？•

严格的环境消毒？空气消毒或层流？•

手卫生？•

隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）•

定期环境（空气、物表与手）微生物监测？•

抗菌药物管理？

4•••••••我国“拍脑袋”制订的

感染控制措施依然泛滥呼吸机螺纹管每24更换减少VAP手术后大量使用抗生素预防感染向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染

大量环境微生物（空气、物表）监测

非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒

接待发热病人时医务人员的过度防护

个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣5感染管理：向ICU进军！ICU的主要医院感染是什么？

•

VAP•

CR-BSI•

CR-UTI•耐药菌感染：–

MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，

KPC，VRE•

感染暴发

6多重耐药菌感染

MDROs7多重耐药菌感染的

当前形势？••••••巴西发现新超级细菌已导致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现

另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有

135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎

克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素

，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。

巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种

细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起

，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现

巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、

洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散耐药菌的难题，远不止NDM-1！

•

MRSA•

PDR-不动杆菌–

耐泰能、美平••铜绿假单胞菌

艰难梭菌•

VRE•

ESBL，KPC，NDM-1美罗培南亚胺培南2006-2012鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南耐药率变化80.0%70.0%60.0%61.8%59.3%68.1%65.4%73.2%70.4%60.7%55.6%50.0%40.0%41.9%33.6%32.9%49.0%44.0%32.2%30.0%20.0%10.0%0.0%2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012中国的行动方案卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌

三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日最新MDRO

Bundle

•

Hand

Hygiene

手卫生•

Contact

precautions

接触隔离•

Minimize

shared

equipment

减少设备共用•

Environmental

cleaning

环境清洁•

HAI

Preventive

Bundles

医院感染的组合预防

–

Catheter-associated

BSI

导管相关血流感染–

Ventilator-associated

pneumonia

呼吸机相关肺炎

–

Catheter-associated

UTI

导尿管相关尿路感染•

Active

surveillance

cultures

主动监测培养•

Chlorhexidine

baths

洗必泰洗浴•

Antimicrobial

stewardship

抗菌药物管理

Dr.HU

Bijie

14标准预防

15HIV+锐器伤案例116锐器伤案例3不可承受的生命之痛！我们来讲一个真实的故事！•

当小雪站在您的面前：17••••标准预防（Standard

Precautions）在

2

0世纪

90年代中期

,美国疾病控制中心提出了

“标准预防”它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行

综合是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防

措施

(不必考虑其诊断

)目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、

病人与病人之间微生物传播的危险性

,起到了双

向防护的作用18Use

standard

precautions

for

标准预防应用于•

Caring

for

patients,regardless

of

theirdiagnosis•

所有病人的诊疗活动，

不论病人的诊断是什么

Handling

contaminatedequipment

andinstruments处理污染的医疗器械4−19Standard

Precautions:

Respiratory

Infection

Control

in

Health

Care

FacilitiesThe

main

elements

of

standard

precautions标准预防的主要措施•

Hand

hygiene

手卫生•

Use

of

personal

protective

equipment

(PPE)

to

avoid

contact

with

patient’s

body

fluids

and

non

-intact

skin

使用

个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤•

Respiratory

hygiene

and

cough

etiquette呼吸道卫生和咳嗽礼节•

Prevention

of

injury

from

needles

and

other

sharp

objects

预防锐器伤•

Linen

and

waste

management

正确处理医疗废物•

Cleaning

and

disinfecting

the

environment

and

respiratory

equipment

清洁消毒环境和呼吸道设备4−20Standard

Precautions:

Respiratory

Infection

Control

in

Health

Care

Facilities手动洗手龙头手卫生

21上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆

菌（MDR-ABA）定植情况调查

22酒精类手消毒液是

卫生保健的标准23洗手

…已经属于过去的行为了

(手部有可见脏物时除外)handwashinghand

antisepsis1

to

1.5

minalcohol-basedhand

rub15

to

20

secTime

constraint

=

major

obstacle

for

hand

hygiene

24

2526手卫生容易产生遗漏手掌

手背

27Hand

Hygiene

Technique酒精

28WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征包括：1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤

或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗

器械）后29国外文献报告：ICU

快速手消毒液24～75ml/d.床皂液和快速手消毒液用量年份类型部门平均数百分位数25%

50%

90%2009年皂液快速手ICU病区ICU37.64

22.9

33.95

64.128.63

6.46

8.57

12.0618.07

10.27

18.62

26.83消毒液病区

3.95

1.35

3.43

8.512010年皂液快速手ICU病区ICU37.97

25.28

34.53

59.208.50

6.49

8.43

12.5320.64

13.93

19.03

36.06消毒液病区

4.45

2.06

3.85

9.7030184668434528451320235958924423272141844352211673395100%90%80%70%60%上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查

（2011.11.17---2011.1.31）手套50%40%7626299482074934未采取擦手洗手30%20%10%0%接触病人前

无菌操作前

接触体液后

73所医院，观察15718例接触病人后接触物品后31美国手卫生依从性改进工具

3253%的医务人员锐器伤发生时未戴手套42%单副手套53%其他双副手套无手套2%333%Gloves

are

not

a

substitute

for

handwashing!

≠

34双层手套佩戴•

外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有

42h会接触到患者的血液•

缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面

46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从

而减少经皮损伤污染的病毒载量•

佩戴双层手套时,外层手套的穿孔概率为15%,而

内层手套穿孔的概率仅3.1%35手套阻隔性测试

36Recommendations

for

GlovingRemove

gloves

thatare

torn,

cut

or

puncturedDo

not

wash,

disinfect

or

sterilize

gloves

for

reuse37••••••佩戴口罩的注意事项

佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳

朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧

贴面部38Tunevall

TG,et

al.World

J

Surg

1991;15(3):383-387手术室着装-口罩Webster

J,et

al.ANZ

J

Surg

2010;80(3):169-73手术室着装-口罩戴

口

罩

对

于

S

SI

的

影

响SSI

（%

）12.010.08.06.04.02.00.011.59.0Mask

Group

No

Mask

GroupP=0.151请记住：•

The

mask

is

always

first

on

and

last

off.

•

何处脱卸口罩：在您认为安全的地方！FROM：Australian

Government

Department

of

Health

and

Ageing41如此佩戴口罩帽子和实施防护口罩的作用及用途•

一般手术中,口罩57.0%

的部位可被喷溅的血液

污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有

明显的血液喷溅,•

某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效

果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防

飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。•

在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没

有较

大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等

操作时推荐使用N95口罩

。43眼罩与面罩4546您真的能看清楚吗？

Dr.HU

Bijie

48

48Dr.HU

Bijie防护鞋•

Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面

有肉眼可见的浸湿的血液。•

日本Yoshikawa等在监测过程中发现,日本

医务人员锐器伤中脚的比例(1.5%)显著高

于美国(0.6%),(P<0.001)4950••••飞沫传播：主要感染控制方法

呼吸卫生/咳嗽礼仪外科口罩社交距离接触隔离：手卫生51咳嗽或打喷嚏的危害

•

一次喷嚏可喷出约1.2万个小飞沫,是每次咳嗽排放量的几十倍•

喷嚏喷射如果顺风的话,可达9米远,并以每秒钟30米以上的速度飞行。•

流感、麻疹、腮腺炎、百日咳、白喉、脑膜炎、猩红热、肺结核等传染病,都可通过飞沫传播的。52呼吸卫生和咳嗽礼仪

•

不应对着人咳嗽或打喷嚏•

咳嗽或打喷嚏时不应用手覆盖口鼻•

应用纸巾或肘部衣

袖覆盖口鼻✔

✔53WHO、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署

2010年11月19日在日内瓦联合发布声明美国针刺伤防护发展历程

2000年

美国颁布20112001199719871984针刺伤防护法案2000年

安全器具成本效益报告2000年

2年16个州

颁布州级法律1

例

可能职业感染HIV病例3

例

职业感染HIV病例，5

例可能的职业感染病例54例

职业感染HIV病例,132可能的职业感染病例6

例

职业感染HIV病例1999年

OSHA发布“征询函”总结1998年

加州通过

州级法律1996年

1000项安

全器具发明1992年

FDA发布“安全警告”1

例

职业感染HIV病例1991年血源性病原1990年

安全器具1988年

第一件安

的使用扩大到全国

全器械问世体防护标准(BPS)1984年

第一例职

业暴露艾滋病例1987年

六例职业

暴露艾滋病例CDC出台接触

血液、体液通

用预防准则2000年11月克林顿签署针刺安全与防护法案针刺安全与防护法案：1.

强制在医疗场所使用安全医疗设备以

降低医务工作者出现锐器伤和血液接

触的国家级法规2.

医院应选用安全器械以防止/或减少医务人员发生

锐器伤害3.

让第一线的医务人员参与安全器具的评估和选择

4.

医院应记录安全器具的评价和应用情况5.

医院坚持记录锐器伤发生情况，记录引起伤害的设

备类型以及对每一起事件的情况进行解释。年份44070481611985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势70000600005000040000300002000010000085-88198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009AIDS3023523295238126136230233714102861201265275507909107421450920056HIV/AIDS2217129921626127453115672649334333064677520182199732216914760640711600816824958预防血源性感染：我们的基础太薄弱！60总体情况

调查人数：254014名医务人员

广西：40842名

辽宁：12781名

上海：49303名

浙江：23501名

陕西：30831名

山东：46559名

广东：32018名

四川：18209名

锐器伤发生例数：22066例

报告次数：1529例合计床位数：197576张

锐器伤发生：134例/百床年611986-2007年美国部分教学医院

每百床年锐器伤例数62134例/百床年63月人均锐器伤发生次数0.120.10.080.060.040.020医生护士医技人员

工勤人员

实习生其他合计护士和实习生为发生率最高人群，

与接触锐器的机率高有很大关系64锐器伤报告率0.120.10.080.060.040.020医生护士医技人员

工勤人员

实习生其他合计实习生上报率最高，总体上报率仅为2%65医生和护士锐器伤发生时机2000180016001400120010008006004002000医生护士护士：回套针帽、针头入锐器盒、拔除动静脉针、补液配置最常见

医生：手术缝针、回套针帽最常见人群中不同血源性传染病患者比率：HBV

9.09%

；HCV

3.20%

；HIV

0.10%

发生针刺伤后感染的可能性

：

HBV

30.00%

；HCV

1.80%

；HIV

0.30%•••••••••上海地区锐器伤处置成本分析：

医院正常使用的床位数

40,000每100床1年发生锐器伤的比率

114.4估计每年发生的锐器伤例数

45,760发生乙肝职业暴露例数

4,159发生丙肝职业暴露的例数

1,465发生艾滋病毒职业暴露的例数

46每年因针刺伤导致感染乙肝的例数

1,248？每年因针刺伤导致感染丙肝的例数

13.7每年因针刺伤导致感染艾滋病的例数

0.138•医院每年用于针刺伤处置的基本费用6628,367,467职业暴露预防

最有效–

去除伤害减少不必要的注射–

工艺控制使用无针系统或安全器具–

工作实践控制防止重复盖帽，正确使用锐器收集器

–

个人防护设备（PPE）、疫苗接种眼罩、口罩、手套等最低效67A

New

Generation

of

Protective

Devices

新一代的保护装置safety-engineered

devices

conventional

devices带安全设计的装置传统型装置6869国内锐器盒现状70倡导安全器具的使用

做到头皮钢针、肝素帽等零容忍71医疗废物二次分拣72锐器盒摆放

位置不合理7311/05/09suoyao7475华盛顿儿童医院-新建普通病房76医疗废物管理感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性

疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。Management

of

Medical

Waste国内锐器使用培训不到位将血标本放入试管内双手盖上针帽套帽器不如单手回套针帽！！！80安瓿瓶的损伤率较高

据统计，40张床位的外科病区，一个治疗

护士每天要掰安瓿约310-350只81•••••职业暴露后的处理步骤

一挤二冲三消毒四报告步骤1：局部紧急处理

步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后预防步骤5：暴露后随访

处

理

步

骤

1局部紧急处理在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液

再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口

皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水

清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理

盐水反复冲洗粘膜医院环境卫生学采样原则A、在医疗机构避免随意对未直接接触微生物的空

气、水、和环境表面进行采样。IB类B.有迹象显示，作为流行病学调查的一部分对环

境微生物进行采样以查明污染源和评估减轻危害措

施。IB类C.限制以下用于质量控制目的的微生物采样：1）

灭菌过程的生物监测；2）每月对透析机的透析水和

透析液的培养；3）感染控制措施实施或方法改变后

短期的评价。IB类卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC环境清洁消毒可有效防控MDRO感染传播•

近十年来不断积累的证据显示，污染的医院环

境表面在CD、VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、

铜绿假单胞菌和诺如病毒等多重耐药菌（

MDRO）的暴发流行与院内传播中具有重要意

义；•

改善环境卫生质量可以控制或终止暴发。Hayden

MK

et

al.

Clin

Infect

Dis

2006;42:1552Boyce

JM

et

al.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

2008;29:723

Dancer

SJ

et

al.

BMC

Med

2009;7:2886Dr.HU

BijieDays

of

survivalMicrobial

survival

on

surfacesSurvives

Years6050403020100****MRSA

VRE

ESBL

Spores

C.difficile

AcinetobacterOrganism**Prolonged

survival

when

suspended

in

dust/organic

debris

of

up

to

six

months

to

a

year

has

been

reported

(Dancer

2007,

Hardy

2007)空气消毒与监测

88空气消毒方法的选择1、自然通风是最经济、简便和有效的保持室内空

气新鲜、减少细菌浓度的方法。2、在出现呼吸道传染病人后，较合理的方法应物

体表面消毒和空气消毒同时进行，可选用过氧乙酸

或过氧化氢等消毒剂进行熏蒸。3、人在时的空气消毒方法，可选用循环风消毒机

或静电等空气消毒器进行连续动态消毒处理。机械通风机械送风与

自然排风自然送风与自然通风空气净化方法通风机械排风适用于有人

状态下的室

内空气消毒过滤、紫外线、

静电吸附、

等离子体、

光触媒消毒时应关闭

门窗。

进风口、出风

口不应有物品

覆盖或遮挡。作用原理空气消毒器适用范围注意事项需提前开启、延后关闭

需定期检查，更换滤器

需经常检查换气效率

防霉问题漏气问题阻塞问题效果好空气清新持续有效空气净化方法层流投入大维护费用高对管理要求较高适用于无人状态下室内空气的消毒没有持续作用需要一定的时间、强度1紫外线消毒23Applying

Upper

Air

UVGI

in

Congregate

Settings-New

York

City上层空间辐射法（Upper-air

UVGI）•

是指室内上层（至少达到2.1m以上）空

气暴露于紫外线的直接辐射，由于避免

人体直接照射，可以在有人的情况下使

用Beggs

CB,

et

al,

Journal

of

Aerosol

Science,

2006,37:885物体表面清洁消毒及

其效果评价技术

96病人护理区域的清洁和消毒

策略应考虑到•

病人直接接触的可能•

手接触的程度和频率•

表面被体液或环境来源微生物污染的潜

在可能（如污渍、灰尘和水）。

97Boyce

J

Environmental

contamination

makes

an

important

contribution

to

hospital

infection

J

Hosp

Infect

2007;65:50-54.Do

caregivers

acquire

MRSAfrom

environment?42%

of

12

nurses

contaminated

gloves

with

MRSA

by

touching

objects

in

room

of

patients

with

MRSA

in

wound

or

urineWITHOUT

ANY

PATIENT

CONTACT!物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒物体表面的清洁与消毒感染高风险

部门地面和

物体表面的

清洁与消毒地面无明显污染时，

采用湿式清洁。当地面

受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸

湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的

表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到

明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染

物，然后再清洁和消毒感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官

移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、

口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保

持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与

消毒医疗机构地板消毒并不比清洁更有利地板清洁消毒•

清洁的地板很快被空气中的微生物和来

自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物

污染•

对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使

用静电材料干燥除尘和打磨•

优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘

散发的清洁方法

卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC100医疗机构消毒技术规范

6.2

清洗与清洁方法各类擦拭布巾应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用2012年济南年会中南大学湘雅医院吴安华101拖把污染情况调查

102严禁“重复浸泡”

no“double-dipping”•

为了防治使用中的清洁/消毒溶

液的二次污染，在实施环境表

面的消毒过程中，不应将使用

过（污染）的抹布、拖把头等

清洁用品再次浸泡至消毒溶液

中，即不应出现“重复浸泡”

现象。表面清洁用

抹布分区使用拖把清洁干燥方式

105消毒湿巾纸：清洁-消毒一步完成生产厂商应标明医疗器械的清洁消毒•

器械与化学杀菌剂的兼容性•

器械是否耐水或可以安全的浸泡清洁

•

器械使用时如何进行去污染

107物体表面类型•••床栏床控板支架桌•

患者椅子•

走廊把手•

静脉输液支架•

便盆清洁按钮

•

静脉输液控制面板•••••••病历卡血压计听诊器电话盒

电话及按键

电脑键盘鼠标

床边桌•

水池及其把手

•

浴室和患者房间灯开关•

门把手和门杆

•

场所扶手（浴室扶手）•

坐便器•••••••监护仪控制面板

监护仪触摸屏

监护仪电线

空调控制器

呼吸机面板

呼叫器按钮

儿科暖箱

108表面消毒剂及频次物体表面消毒剂消毒频次普通环境表面：床栏等含氯消毒剂每天2次精密仪器表面及按钮季铵盐类消毒剂每天1次听诊器75%酒精每天1次109关东病院设备科-保养与维修医院环境清洁

消毒现状键盘需要引起

足够重视

112不透气的纸张、铝箔和塑料或者

防水盖子均适用于作屏障保护。仪器表面的屏障保护•

在进行病人护理时频繁地被手套接触

•

容易被体液污染•

难以清洁

卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC113无影灯治疗台口腔科治疗椅

114键盘保护膜每周用75%酒精擦拭消毒至少两次115清洁卫生更安全！为患者安全，也为我们自己的安全，请关

注物体表面同时勿忘器皿的清洁消毒！！

118有效

但快速再次污染

(MRSA

与其它细菌)Hardy

K

et

al

Rapid

recontamination

with

MRSA

of

the

environment

of

an

intensive

care

unit

after

decontamation

with

hydrogen

peroxide

vapour.

J

Hosp

Infect

2007;66:360-368室内过氧化氢雾化效果评价紫外线灯辐射系统•

自动紫外线灯系统发生UV-C（254nm），可放

置在患者出院，终末清洁完成后的病房内••••该系统可以杀灭细菌繁殖体或芽孢

明显减少病房内细菌总数容易操作，消毒时间相对较短

空态使用，无持续效果2手持式紫外线灯装置可选剂量：10，20，30，50，100

mJ/cm如何评价物体表面

的清洁度？122•••如何督查环境污染状况？

目测棉签擦微生物采样培养•

ATP•

……123培养方法124Target

EnhancedThe

chemistry

behind

the

system.技术原理-

Adenosine

Triphosphate

(ATP)

-

the

energy

source

in

all

living

cells.

-reaction

with

luciferin

/luciferase

produces

light.-三磷酸腺苷（ATP）----

是一切活细胞的能量来源。-ATP能与荧光素/荧光素酶发生发光反应。ATP环境卫生监测技术和萤火虫的发光原理相同ATP

is

present

in

blood,

skin

cells,

other

bodily

fluids

and

microbes.ATP存在于血液，皮肤细胞，

其它体液和微生物中。ATP生物荧光检测系统Step

1

Step

2

Step

3专用棉拭采样棉拭放回试管

中试管插入荧光读

数器：单位：RLU环境污染监测技术比较

129医疗用水监测医院供水系统中有哪些致病性微生物？细菌

Bacteria铜绿假单胞菌

Pseudomonas

aeruginosa

嗜肺军团菌

Legionella

pneumophila

分枝杆菌属

Mycobacterium

spp.

窄食单胞菌属

Stenotrophomonas

spp.

不动杆菌属

Acinetobacter

spp.

气单胞菌属

Aeromonas

spp.伯克霍尔德菌属

Burkholderia

spp.

克雷伯菌属

Klebsiella

spp.奴卡菌属

Nocardia

spp.肠杆菌属

Enterobacter

spp.

沙雷菌属

Serratia

spp.黄单胞菌属

Flavobacterium

spp.寄生虫

Parasites小球隐孢子虫

Cryptosporidium

parvum

蓝氏贾第鞭毛虫

Giardia

lamblia

棘阿米巴原虫

Acanthamoeba

spp.

真菌

Fungi烟曲霉菌

Aspergillus

fumigatus

茄病镰刀霉

Fusarium

solani甄氏外瓶霉Exophiala

jeanselmei

病毒viruses诺如病毒

Noroviruses腺病毒

Adenovirus是否需要常规监测？•

医疗机构水质采样常用于检测具有临床意义的经

水传播的病原体或确定各分布系统的终末水质。

通常不必要对医疗保健机构进行常规的水检测（除军团菌），但暴发调查的突击采样能有助于决定恰当的感染控制措施。-卫生保健机构的环境感染控制指南,

CDC,

2003.•

军团菌的环境监测是非常明智的方法，铜绿假单

胞菌的监测也是有先见之明的，尤其是烧伤病人

。对其他水源性致病菌的环境监测没有意义。

-Formulating

a

risk

reduction

strategy

for

waterborne

pathogens

in

hospital

water

systems.

American

Journal

of

Infection

Control,2005,23(5):S50-S53时刻牢记：“水”容易滋生各种细菌

，共用液体是危险的！•••无菌持物镊干罐保存

小包装的消毒棉签、棉球

取消手卫生浸泡盆•

……132Dr.HU

Bijie饮水机采样133重点部位感染的

预防措施

134医院感染的组合预防•••••ICU需要重点防范的医院感染

呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CA-BSI插管相关的尿路感染CA-UTI多重耐药菌感染MDROs医院感染暴发outbreak导管相关血流感染

预防与控制

136导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!

137对于疑似病例，都进行血培养了吗？

CR-BSI疑似病人•

带有血管内留置导管的病人–

CVC–

外周静脉？–

外周动脉？•

出现不能用其他原因解释的毒性征象–

发热：突然发热，热型改变，>38

℃–

寒战–

血压下降

138痰、尿标本不能及时运送呢？关于血培养•

怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是A

1次B

至少2次C

4次D

越多越好•

如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A

4℃B

－18℃C

室温D

无所谓•

败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是

A

<24h

B24～48h

C48～72h

D72～96h•

败血症病人原始血标本中的细菌浓度可高达A1～2/10ml，B1～2/ml，C10～20/ml，D>100/ml139血培养送检指征

国际标准•

下列三项中的一项•

下列项目中的2项以上–

怀疑亚急性心内膜炎

–

体温>39.4℃–

留置深静脉––––体温为38.3-39.3℃，

年龄>65y寒战收缩压低于90mmHg––白细胞计数>1.8万/mm

肌酐>

2.0

mg/d

L3Nathan

IS,

Richard

EW,

Sharon

BW,et

al.WHO

NEEDS

A

BLOOD

CULTURE?

A

PROSPECTIVELY

DERIVED

AND

VALIDATED

PREDICTION

RULE.The

Journal

of

Emergency

Medicine,

2008,

35(3):255

–264

140国内现状•

2009年“以病人为中心，以提高医疗服务

质量为主题”的医院管理年活动方案

–

六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎

病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、

痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。•

没有调查送检率

141合并情况医院等级送检率%P值OR（95%CI）59.40.143三级医院51.358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院39.927.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院19.6使用特殊类二级医院38.10.580抗菌药物**三级医院38.2应送

实际送

检数

检数医院内肺炎

二级医院101

60117

60留置CVC

二级医院91

53178

71无明显感染*

二级医院248

68347

6842

1655

21不同疾病合并情况和医院等级

对血培养送检率的影响*

无

医

院

内

肺

炎

、

未留置

CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使

用特殊

类抗菌药物

但无医院内肺炎、

未留置

CVC、无明显

其他部位感

染的发热患者。特

殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物

142CLSI指南：血培养的原则和流程血培养的数量

研究结果

一套血培养的阳性率为65％

二套血培养的阳性率为80％

三套血培养的阳性率为96％

CLSI建议方针

对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。

对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的

。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。

采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治

疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。

143需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶要不要做厌氧培养？

菌血症病原菌种类构成病原菌培养更完整

144导管接口污染

CR-BSI的重要原因

145

146发病机制（2）

•

导管材料•

感染菌内在特性•

细菌生物膜biofilm

147常见类型的诊断③导管相关性血流感染•

导

管

定

量

或

半

定

量

培

养

和

其

他

静

脉

抽

取

的

血

液

培

养

分

离

到

相

同

病

原

体

，

并

且

病

人

有

血

液

感染的临床表现而无明显的其他感染来源；•

血

液

感

染

病

人

导

管

培

养

不

能

取

得

实

验

室

证

据

，

但

如

果

拔

取

导

管

全

身

感

染

征

象

好

转

，

可

认

为是CR-BSI的间接证据

148上海医院感染暴发流行举例

•

2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发•

1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发

149有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少

1501973年Broviac等报道了1种

全硅塑右心房导管在前胸壁

通过经皮锁骨下隧道放置Broviac

associated

bloodstream

infections

（导管相关血流感染）

NICU35302520151050208天没有1例血流感染（2006-2007）

Dr.HU

Bijie

151rate/1000

Broviac

days2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertion

bundles•

导管插入核查表•

手卫生•

穿刺点，避免股静脉

•

最大屏障保护•

洗必泰消毒皮肤Maintenance

bundle•

擦拭接口（洗必泰-酒

精或酒精，>15S）•

使用抗菌导管•

含洗必泰的贴膜•

抗菌剂封管•

洗必泰洗澡（ICU）

152尽量使用锁骨下静脉

1531.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增

加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、

锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓

形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）（二）中心静脉导管（CVC）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）

154股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)•

Parienti,

et

al.

JAMA

2008

(N=750)–

颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管

有导管尖端细菌定植升高的风险•

Merrer,

et

al.

JAMA

2001

(N=289)–

股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓

形成的风险

155最大无菌屏障

156中央导管车改进流程中央导管插入套装

157/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx

2%洗必泰消毒

158用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口

159IVA的正确选择•

机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增

加，同时还无法避免回血和导管堵管。•

安全的IVA应该至少满足以下条件•

外在条件：•

内在要求：•

表面无缝隙，避免细菌残留和定植•

透明，便于观察内部情况•

液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件

160FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”

产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型

的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同

时也再次评估引发感染风险上升的原因。FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知

161导管接头消毒•

确保15’

的擦拭消毒•

选择能够彻底消除污染隐

患的输液接头•

在测压装置的入口处使用

密闭式隔膜取代三通

162覆盖透气透明无菌贴膜

163导管感染及细菌定植与覆膜关系

—覆膜含洗必泰及更换时间的影响

164患者清洁洗必泰全身擦浴VRE、鲍曼等）

•

减少交叉感染•

降低CRBSI的发生率

•

减少抗生素的使用•

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减

少CRBSI。（Ⅱ类）•

显著降低病原菌皮肤的定植（

MRSA、165ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导

管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%CHG用于病人沐浴Arch

Intern

Med

2007ICHE

2007

166抗菌药/消毒剂涂层导管•

对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措

施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧

啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素167抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防•

对于长期置管患者，虽然最大程度地执行

无菌操作技术，但仍有多次

CRBSI史，可

用预防性抗菌药物溶液封管。（

Ⅱ）168Flush

Solution

Containers

冲管装置的选择•

Single

dose

containers

arepreferred

推荐独立包装容器–

Single

dose

vials,

e.g.

10

mLvial

of

preservative-freenormal

saline

独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水–

Prefilled

syringes

预冲式注射装置

169手工配制补液的危险

1.

受微生物污染的危险因素––––配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.

职业暴露3.

……

170呼吸机相关肺炎

预防与控制

171发病机制与

危险因素•

什么是VAP最重要的发病原因？–口咽和胃腔细菌吸入–

气溶胶吸入–

直接接种与交叉污染–

血道播撒172预防医院内肺炎的有效方法•

降低口咽部和上消化道定植–

经常口腔卫生–

选择性消化道脱污染(SDD)–

通气时间较长的病人避免鼻腔插管•

防止口咽部分泌物吸入–

半卧位–

经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流

–

使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管–

使用ETT管，能进行声门下吸引•

保护胃粘膜的特性–

尽可能肠内营养–

使用硫糖铝，胃粘膜保护剂–

治疗休克和低氧血症•

减少外源性污染–

合适的手卫生–

气管腔内吸引时保持远端无菌–

密闭气管腔内吸引系统–

使用湿鼻替代加热的湿化器

173

–

减少回路管道的更