临床麻醉学复习资料

临床麻醉学复习资料：1.麻醉方法的分类。全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉2.麻醉学专业的任务和范围。一、临床麻醉1.住院手术麻醉2.门诊手术、检查麻醉3.手术后镇痛〔PCA)二、急救与复苏1.急救气管插管2.心肺复苏三、重症监测与治疗1、麻醉后监测治疗室〔PACU)2、重症监测治疗室〔ICU〕四、慢性疼痛诊疗1、疼痛门诊2、疼痛病房五、教学与科研3.ASA麻醉分级标准。美国麻醉医师协会〔ASA〕标准分级：级别评估依据麻醉风险Ⅰ健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。低Ⅱ重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。较小Ⅲ有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。较大Ⅳ有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。很大Ⅴ病情危重，濒临死亡。极大4.呼吸系统检诊一、疾病急性感染—风险大于正常4倍，一般不实施麻醉尤其是小儿。慢性阻塞性肺病〔COPD〕—尽量控制炎症，改善病症，选部位麻醉过敏性哮喘—控制炎症，解痉二、肺功能的评价〔1〕肺功能检查----通气〔要求老年人、胸科手术病人必须进行肺功能检查〕FVC：>预计值60%FEV1/FVC〔%〕：>60%MVV:>预计值50%〔2〕动脉血气分析----换气PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg〔3〕简易肺功能测定：屏气试验:>30S吹气试验:<3S吹火柴试验:15cm,吹灭呼吸困难程度判断:5级轻微活动、短时间说话气促----Ⅲ级静息气促----Ⅳ级5.心、血管系统检诊〔一〕心功能分级---心脏对运动的耐受程度Ⅰ级—心功能正常--麻醉耐受良好Ⅱ级—心功能较差--注意麻醉监测、麻醉用药Ⅲ级—心功能不全--麻醉风险大，做好应急准备Ⅳ级—心功能衰竭--风险极大，推迟手术〔心脏彩超检查：EF：>50%；CI>2.0L/(min.m2)〕〔二〕心血管疾病〔1〕心律失常窦性心律不齐：小儿多见，老年人注意合并冠心病窦性心动过速:精神紧张、发热、血容量缺乏。窦性心动过缓：<50次/分，病窦综合征--运动试验、阿托品试验，安装临时起博器。房颤：风湿性心脏病，最好<80bpm，不应>100bpm频发室性早搏：>5次/分；二、三联律、多源性、RonT现象。房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度---安装起博器束支传导阻滞：右束支多见，无需处理；左束支—心肌损害严重〔2〕高血压原发性高血压:重要器官是否受累，控制后安排麻醉。继发性高血压:治疗原发病要求将血压控制在合理水平〔3〕其他情况：不稳定型心绞痛：风险大,心肌梗死发生率高。心肌梗死：治疗后30天,最好3月后心脏扩大：心胸比例>0.7，高危。肥厚性心肌病：注意流出道、心肌缺血情况6.体格准备〔1〕改善病人的营养状况纠正严重贫血：输RBC，>7g。低蛋白血症：输白蛋白、血浆胃肠外营养：静脉营养〔2〕纠正紊乱的生理功能与治疗并发症电解质紊乱：K+>3.0mol/L休克的纠正:补充血容量、改善微循环治疗并发病〔3〕及时停用应停用的药物抗凝药MAOI〔单胺氧化酶抑制药〕三环抗抑郁药〔4〕严格执行麻醉前的禁食、禁饮〔防止呕吐、误吸、窒息等风险〕成人：禁食8~12h，禁饮4小时婴幼儿〔<3岁)：禁食6h，禁饮2h儿童〔>3岁)：禁食8h，禁饮2h〔5〕手术体位的适应性锻炼：甲状腺手术体位〔6〕急症病人特殊准备〔重视饱胃情况，做好应对；发热病人注意监测。〕7.麻醉前用药的原那么：情况差、老年、休克、甲低：---催眠、镇静、镇痛药减量呼吸功能不全、颅内高压、孕妇：---禁用麻醉性镇痛药心动过速、甲亢、高热：---宜用东莨菪碱小儿按公斤体重计算应较成人量大8.气道评估方法①咽部结构分级〔Mallampati分级，马氏分级〕：病人坐在麻醉医生面前，用力张口申舌至最大限度，根据看到咽部不同结构分级。Ⅰ级—可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级—仅见软腭、悬雍垂Ⅲ级—只见到软腭Ⅳ级—只能看到硬腭②张口度：上下门齿间距离>3.5cm(<3cm)③甲頦距离：>6.5cm或3横指(<6cm)④头颈活动幅度：Ⅰ级:>35°Ⅱ级:20~25°Ⅲ级:10~12°(插管困难>20%)Ⅳ级:<10°(插管困难>50%)⑤下颚前伸幅度：下门齿前伸能超过上门齿⑥其他:肥胖、颈短粗、上门齿过长、小下颌⑦喉镜显露分级Ⅰ级:可见大局部声门Ⅱ级:可见声门的后缘Ⅲ级:只见会厌Ⅳ级:会厌也看不见9.经口明视插管法〔1〕面罩通气——面罩纯氧通气2-3分钟。〔2〕经口插管的头位——口、咽、喉三轴线重合，插管前应用软枕使病人头位垫高10CM，肩部仅靠手术台〔3〕喉镜置入——左手持喉镜，右手开放病人口腔，右嘴角近口腔，舌档在其左侧，喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起。〔4〕导管插入气管判断：①直视导管进入声门②人工通气双侧胸廓对称起伏，呼吸音清晰③透明导管可见“白雾〞④如有自主呼吸，可见呼吸囊张缩⑤压胸部时，导管口有气流⑥ETCO2(呼末二氧化碳)10.气管、支气管内插管的并发症气管插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤：操作粗暴所致◆牙齿松动脱落◆黏膜出血◆会厌水肿2.高血压及心律失常：麻醉不完善所致◆加深麻醉◆应用利多卡因、艾司洛尔预防应激反响3.颅内压升高：◆麻醉深度要恰当◆应用利多卡因4.气管导管误入食管◆插管后双肺听诊◆PETCO2监测5.误吸◆饱胃◆腹内压增高◆体位留置气管导管期间并发症1.气管导管梗阻◆分泌物、血块◆导管变形扭曲、移位2.导管脱出◆固定不牢◆体位变动3.导管误入单侧支气管◆导管过深◆体位变动4.呛咳◆麻醉过浅◆未及时用肌松药5.支气管痉挛◆病人存在气道高反响性◆麻醉过浅下插管◆药物诱发预防与处理:◆术前用抗胆碱药：◆预防应激药物:利多卡因，爱洛◆解痉药：氨茶碱◆激素6.吸痰操作不当◆负压过大，损伤黏膜◆持续时间过长，引起低氧拔管和拔管后并发症1.喉痉挛◆拔管时发生卡挟◆拔管后通气不良、窒息处理:面罩加压给氧、镇静；重插管。2.拔管后误吸◆术前饱食、肠梗阻病人◆残存咽喉部返流物、异物处理：◆完成清醒后拔管◆头侧利于呕吐◆侧卧或侧俯卧拔管◆拔管前呕吐要彻底去除和吸引◆发生了误吸要用纤支镜吸引、冲洗。3.喉水肿或声门下水肿◆导管型号过大◆插管时损伤◆苏醒时剧烈咳嗽◆插管前有呼吸道炎症◆儿童多见，有明显呼吸窘迫征处理:镇静、吸氧、激素、雾化吸入、重插管4.拔管后气管萎陷术前气管受压，气管软化实验阳性5.声带麻痹◆插管时损伤声带◆拔出时套囊损伤声带◆插管时杓状软骨脱位6.咽喉痛〔与插管及导管刺激有关〕7.肺感染〔强调无菌操作〕8.上颌窦炎〔经鼻插管引起〕9.气管狭窄〔有气管损伤史〕11.全麻的诱导一、考前须知保持手术室内的安静麻醉前的“安检〞病人的体位静脉通路的建立面罩吸氧给氧去氮分次给药从低到高个体化给药给药的顺序二、诱导的方法静脉快速诱导催眠药、安定药、静脉麻醉药镇痛药；肌松药硫喷妥钠、依托咪酯、安定、咪唑安定、氯胺酮、异丙酚；氯胺酮芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼，布托诺啡琥珀胆碱；维库溴胺、泮库溴胺、阿曲库胺、罗库溴胺常用的诱导配方咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+维库溴胺咪唑安定+舒芬太尼+丙泊酚+阿曲库胺吸入麻醉诱导小儿麻醉某些特殊情况麻醉七氟烷、氟烷、笑气、恩氟烷、异氟烷、地氟烷保持自主呼吸和清醒插管后诱导气道不畅；估计气管内插管困难者；羟丁酸钠；有误吸危险者；易出现体性低血压者；麻醉后易引起气管受压者。其它方法肌肉注射口服粘膜12.低流量吸入麻醉概念：新鲜气流量小于2L/min优点：节药吸入麻醉药，减少手术室污染；保持温度和湿度；容易了解病人气道阻力的变化容易发现回路故障缺点：如使用N2O，易引起缺氧；吸气浓度不易控制；需要适当的麻醉机；回路内有麻醉气体以外的气体蓄积；回路内积水过多低流量麻醉的分类：最小流量法：代谢流量法，其氧流量等于机体耗氧量，通常250ml/min微流量法：氧流量在250-500ml/min低流量法：氧流量在500-1000ml/min13.静脉全身麻醉的特点优点起效快，效能强病人依从性好麻醉实施相对简单药物种类齐全无污染和燃爆危险麻醉效应可逆缺点可控性差复合用药后预测难度大用药速度与剂量对循环与呼吸系统影响明显14．全凭静脉麻醉药物丙泊酚主要药理作用及对生理的影响镇静，无镇痛非镇静的有益作用止吐止痒抗惊厥抗焦虑支气管舒张肌肉松弛(破伤风病人)高剂量有严重的心血管抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用降低颅内压、脑代谢缺乏解除迷走神经作用的活性副作用短期应用：注射疼痛；兴奋现象；污染分娩紧张价格高长期应用：脂蓄积；免疫抑制；绿色尿脱瘾现象；污染；分娩紧张；价格高适应证和麻醉方法全麻诱导：剂量：1.5～2.5mg/kg全麻维持：连续给药法：4～12mg/kg/hTCI：2~6mg/ml区域麻醉的辅助镇静门诊小手术和内镜检查：复合镇痛药应用禁忌证禁用于对本药过敏的病人用于癫痫病人有惊厥的危险乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时。宜选择较粗的静脉作为输注途径妊娠及哺乳的病人不应使用考前须知不推荐作为ICU小儿的镇静药用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人。慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人。注射痛过敏反响氯胺酮麻醉方法单纯应用：肌注：4～6mg/kg,小儿短小手术静注,首量:1～2mg/kg,追加量：首量的1/2静滴，诱导量:1～2mg/kg，静脉氯胺酮复合麻醉：常与羟基丁酸钠或苯二氮卓类药复合适应症小儿麻醉麻醉诱导，复合应用。支气管哮喘病人的麻醉短小、体表手术和诊断性检查。禁忌证严重的高血压患者颅内压增高者﹜“三高〞现象眼内压增高者甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤病人。心功能代偿不全者，冠心病、心肌病或心绞痛病史者。咽喉口腔手术，气管内插管或纤支镜检查时严禁单独使用此药。癫痫和精神分裂症病人并发症循环系统的变化颅内压增高呼吸抑制精神神经病症暂时失明分泌物增多15.影响肌松药作用的因素㈠影响肌松药的药代动力学血浆蛋白细胞外液量肝肾功能不全㈡影响肌松药的药效动力学水、电解质和酸碱平衡低温年龄神经肌肉疾病假性胆碱脂酶异常㈢药物的相互作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药及精神药16.肌松药的拮抗拮抗药：抗胆碱脂酶药新斯的明〔neostigmine)峰效应时间7-10min用量为0.04-0.05mg/kg与阿托品合用以消除不良反响用于拮抗剩余肌松作用钾通道阻滞剂Org2596917.局麻药毒性反响〔血药浓度超过机体的耐受能力,引起中枢神经系统和心血管系统的兴奋或抑制的临床表现。〕原因：①用量过大超限量②误注入血管③血供丰富部位，未减量或未加肾上腺素。④自身因素：体弱、高敏影响因素：☆药理特性☆给药的部位与速度☆机体的内环境情况☆并存疾病：肝肾功能异常☆其他：年龄、妊娠临床表现：兴奋型，抑制型☆中枢神经系统：寒战、多语、烦躁→意识障碍或消失→抽搐或惊厥→呼吸抑制→缺氧☆循环系统：BP、HR↑→BP、HR、CO↓→心搏骤停处理：迅速、有效！①停止用药②吸氧，保持呼吸道通畅③镇静，静注咪唑安定④控制惊厥：静注安定/咪唑安定/丙泊酚；肌松药，气管插管人工通气。⑤补充容量，麻黄素升BP、阿托品升HR。⑥心跳骤停，即行心肺复苏。18.神经阻滞颈神经丛阻滞适应症：颈部手术，如甲状腺手术、颈椎手术等并发症☆局麻药毒性反响☆喉反神经阻滞☆隔神经阻滞颈神经丛阻滞方法颈浅丛阻滞:体位:去枕仰卧,头偏对侧定位:胸锁乳突肌后缘中点进针要点:作扇形阻滞颈深丛阻滞:体位:去枕仰卧,头偏对侧定位:胸锁乳突肌后缘中点进针要点:针尖触及横突臂神经丛阻滞适应症：适应于肩关节以下的上肢手术并发症☆气胸☆出血及血肿☆局麻药毒性反响☆膈神经麻痹☆喉反神经阻滞☆高位硬膜外阻滞或全脊髓麻☆霍纳综合征阻滞方法肌间沟臂丛麻醉操作体位:去枕仰卧位,头偏向对侧,手臂紧贴身体。定位：前、中斜角肌间隙中部进针，向内下。进针要点：神经异感优点：操作简单，效果好，不易发生气胸。缺点：尺神经阻滞差并发症易发生。腋路臂丛阻滞操作体位:去枕仰卧位,头偏向对侧,患肢外展90°屈肘90°。定位：腋动脉搏动最高点进针。进针要点：与动脉呈夹角，出现落空感，注药后呈梭形扩散。优点：操作容易，并发少缺点：不适合肩部手术19.蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响⒈直接作用⑴作用部位：局麻药→脊神经前后根及脊髓→阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药→软膜→脊髓表浅层局麻药→Virchow-Robin间隙→软膜→脊髓深部⑵神经纤维阻滞顺序：自主神经→感觉神经→运动神经→本体神经血管舒缩→温觉→痛觉→触觉→运动→压力→本体⑶阻滞平面的差异：交感N阻滞＞感觉N阻滞＞运动N阻滞⑷局麻药的临界浓度⒉间接作用〔全身影响〕⑴对循环系统的影响：交感N阻滞→血管扩张BP↓②周围循环变化：SVR↓③HR↓静脉压↓→右心房压↓→静脉心脏反射→HR↓心加速N麻痹→心动过缓低血压→颈总动脉、主动脉反射→HR↑④CO↓：HR↓SV↓⑤心脏功能:后负荷↓，作功↓⑥冠状动脉血流量：取决于MAP〔舒张压〕及心肌耗氧量⑵对呼吸的影响〔不同意见，多数：取决于阻滞平面〕达T4→呼吸辅助肌肉麻痹→通气量↓达C4→膈神经阻滞→呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响：T4～5可诱发支气管痉挛⑶对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞→迷走神经相对亢进→胃肠蠕动↑、胃液↑、括约肌松弛→胆汁返流飽胃：返流及逆蠕动脊麻时发生恶心呕吐的原因：①胃肠蠕动增强②胆汁反流入胃③低血压④脑缺氧⑤手术牵拉⑷生殖泌尿系统影响肾：BP80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓膀胱：S2～420.蛛网膜下隙阻滞的并发症〔1〕头痛：发生时间：脊麻后1-3天，持续4～7天原因：脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛发生率：13～18%a0.2%预防：①操作②病人准备：切忌暗示、手术日输液量≮2500ml、及时纠正低血压、术后仰卧位脊麻后头痛的治疗①轻微头痛：卧床2-3天②中度头痛：输液2500～4000ml/天，镇静镇痛③严重头痛：硬膜外充填血疗法：自体血10ml〔2〕尿潴留：S2-4阻滞所致，刺激腹膜aBP↑HR↑〔3〕神经并发症：神经损害原因：局麻药的组织毒性意外带入有害物质穿刺损伤⑴脑神经受累：发生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液↓⑵假性〔无菌性〕脑脊膜炎：发生率：1/2000；脊麻后3-4天，起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征〔+〕治疗：与脊麻后头痛相似须加用抗生素⑶粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎→渗出性变化→继发增生性改变及纤维化发生时间：脊麻后数周/数月病症：疼痛、感觉异常→感觉丧失运动功能：无力→完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血⑷马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同病症：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁，骶尾神经受累⑸脊髓炎：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响病症：感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象21．硬脊膜外阻滞的并发症穿破硬膜⒈原因⑴操作因素①经验缺乏②麻痹大意③用具不适宜⑵病人因素：①屡次硬膜外阻滞史②脊柱畸形或病变③老年人、小儿④先天性硬膜菲薄：反复穿破⒉预防⒊穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻误入血管发生率：0.2-2.8%预防措施：①导管正中置入，导管选用②注药前轻回抽③试验剂量④警惕血染空气栓塞原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量＞10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，防止形成气团阻塞房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏穿破胸膜气胸，纵隔气肿导管折断原因①穿刺针斜面切断②导管质量③拔管困难④导管折叠打结全脊麻定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。预防措施①预防穿破硬膜②强调试验剂量处理原那么：维持病人循环及呼吸功能。假设神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。假设循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙20min内异常广泛阻滞常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，20～30min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞脊神经根或脊髓损伤脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛，感觉减退/消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好脊髓损伤轻重不等，横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪，脊麻可掩盖截瘫病症预后：重者截瘫，死亡脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别①“触电〞/痛感；剧痛，一过性意识障碍②感觉障碍为主，“根痛〞，很少运动障碍③感觉缺失仅限于1～2根，一致性感觉障碍：比穿刺点低1～3节段治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，防止扩大损伤范围及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解假设鉴别困难宜按脊髓损伤对待硬膜外血肿穿刺出血率：2～6%血肿、并发症：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管损伤凝血功能障碍临床表现：背痛→肌无力、括约肌障碍→截瘫诊断：脊髓受压，奎肯试验、椎管造影、CT、MR预后：早期诊断、尽快手术减压抗凝治疗感染〔最严重〕⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌①污染药具②穿刺部位感染③其他感染灶细菌血行播散⒉蛛网膜下隙感染4h：脑脊膜炎难发现细菌，抗生素22.复合麻醉的用药原那么〔1〕合理选择药物和剂量*药物相加作用：两药理作用的总和*药物协同作用：增加另一种药作用*药物拮抗作用：减低另一种药作用〔2〕准确判断麻醉深度综合判断：循环--血压、心率呼吸--频率、幅度BIS、熵指数、诱发电位〔3〕优化用药方案用药种类不宜过多〔4〕加强麻醉管理准备充分，观察细致〔5〕坚持个体化原那么23.异丙酚静脉复合麻醉---主要用于胃肠镜、人流手术麻醉异丙酚+瑞芬太尼/瑞芬太尼/咪唑安定依托咪酯+麻醉镇痛药24.人工低温〈概念：〔低温麻醉〕在全身麻醉下，以物理降温法，将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，满足手术需要。〉低温的适应证☆心血管手术☆神经外科手术☆肝肾手术☆动脉瘤或血管移植手术☆脑复苏治疗☆控制高热人工低温的实施与管理1〕麻醉要求:必须在全身麻下实施,及时补充肌松药。2〕降温方法☆体表降温法：冰水浴、冰袋、冰帽、变温毯☆体腔降温法：冰盐水灌洗☆血液降温法:体外循环☆静脉输冰冷液3〕复温：对应降温方法进行。4〕术中监测☆体温监测：鼻咽温；直肠温☆循环监测:有创BP、EKG、CVP、PAP、PCWP、CO☆其他:SpO2、ETCO2、血气分析、电解质、血常规、尿量。低温的并发症御寒反响：麻醉深度适宜，肌松满意。心率失常：室性早博、室速、室颤〔<28℃〕组织损伤代射性酸中毒胃肠出血25．常用控制性降压药物与方法〔扩血管为主，降心输出量为辅，合理降压，综合减少出血〕常用药物硝普钠：直接扩张压力血管〔首选〕0.01%0.5~8μg/kg∙min(3μg/kg∙min)副作用：降压反跳，耐药性，氰化物中毒硝酸甘油：直接扩张容量血管〔平安〕26.返流和误吸急诊饱胃病人和高位肠梗阻病人误吸病人死亡率高达50~75％处理：严格禁食、充分引流、完善减压、应用药物、清洗呼吸道27.喉痉挛与支气管痉挛〔一〕喉痉挛咽部迷走神经兴奋性增高原因：浅麻醉咽喉部直接刺激病症：吸气性呼吸困难处理：迅速加深麻醉、肌松药、正压通气一、低血压及治疗诊断：降幅≥20%麻醉前水平；SBP≤80mmHg血乳酸盐≥正常值(0.33~1.67mmol)麻醉原因：麻醉药物：心血管抑制过度通气：低二氧化碳血症利尿：低血容量、低钾血症缺氧低温手术原因：手术失血手术牵拉手术操作压迫直视心脏手术病人原因：低血容量肾上腺皮质功能衰竭低血糖、嗜铬细胞瘤切除后心律失常或急性心肌梗死治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡纠正贫血防治心衰、心肌缺血治疗心律失常；放置起搏器皮质激素的应用注意麻醉深度补充血容量减少牵拉操作升压药物应用二、高血压及治疗诊断：升幅≥20%麻醉前水平或30mmHgSBP/DBP≥160/95mmHg并发症：心肌缺血、脑卒中麻醉原因：麻醉药物、缺氧、二氧化碳蓄积麻醉操作手术因素：颅内手术刺激、嗜铬细胞瘤探查病人因素：精神紧张、甲亢、嗜铬细胞瘤治疗：消除紧张情绪麻醉前用药，充分表麻α、β受体阻滞药应用注意麻醉深度降压药物应用纠正缺氧和二氧化碳蓄积〔二〕支气管痉挛原因：原发气道高反响或哮喘，气道刺激〔物理、化学因素〕病症：呼气性呼吸困难处理：预处理，气道用药，全身用药，加深麻醉、机械通气28.低血压和高血压与心输出量和外周阻力有关影响因素：病人病情麻醉操作、麻醉药物手术操作、手术出血29.循环功能监测：血压监测；脉搏监测；心电图监测30.呼吸功能监测：脉搏氧饱和度监测：SPO2术中应大于95%〔否那么：低氧血症〕呼气末二氧化碳监测：PETCO2=35-40mmHg增高：麻醉深度不够；通气缺乏；呼吸道梗阻下降：低温；过度通气；肺栓塞；漏气31．围术期体液治疗围术期生理病理需要量=①+②体重：70KG①生理病理需要量=〔4*10+2*10+1*〔70-10-10〕〕ml/h*〔禁食时间+手术时间〕小手术0-2ml/kg额外补充量=体重(KG)*﹛中手术2-4ml/kg大手术4-8ml/kg麻醉手术期间失血和血管扩张补充量浓缩红细胞补充量〔PRBC〕=(HCT预计值*55*体重-HCT实际值*55*体重)/0.632.剖胸所引起的病理生理改变〔1〕剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV、V/Q比例降低胸腔内负压的消失：反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少〔2〕开胸对循环的影响主要表现心排出量降低原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。33.胸科手术术前准备停止吸烟：吸烟增高气道的应激，吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物，术前至少禁烟24～48小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理34.单肺通气概念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺〔非手术侧〕进行通气的方法生理变化：肺组织通气/灌流比值〔VA/Q〕失调;PaO265.7-70mmHg是可接受的底限单肺通气的呼吸管理

目的:减少低氧血症的发生尽可能采用双肺通气OLV〔单肺通气〕时，主张使用高浓度氧，减少低氧血症OLV时，VT应在10~12ml/Kg调整呼吸频率，使PaCO2在35±3mmHg水平当确诊DLT移位，手术医师可协助调整DLT位置应监测SpO2和PETCO2，以及血气分析如发现SpO2〔或PaO2〕下降，应立即处理恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长吸气时间35.心血管手术麻醉前准备要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上那么应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾麻醉前用药〔1〕一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意防止对呼吸、循环的抑制〔2〕根据病人心血管病的特点用药对冠心病人按需适量b-受体阻滞药或硝酸脂类药对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0.0lmg/kg对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱，也可用长托宁36.冠心病手术的麻醉术前估计心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛心功能：心功能受损〔高枕、下肢水肿，洋地黄〕左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难心梗史，慢性心衰心脏明显扩大心电图及运动试验X线：胸部X拍片：心脏扩大左室功能EF＜0.4冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉37.冠心病手术的麻醉术前药物治疗目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉泮地黄制剂利尿剂防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d38.心脏病人非心脏手术麻醉原那么〔1〕止痛完善〔2〕不明显影响心血管系统代偿能力〔3〕对心肌收缩力无明显抑制〔4〕保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度〔5〕不诱发心律失常和增加心肌耗氧39.颅内高压〔颅压超15〕病症：三联症〔头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿〕分级：轻度15~20mmHg；中度20~40mmHg；重度>40mmHg原因：颅内因素：占位性病变；脑组织体积增加〔缺氧〕；脑脊液循环障碍颅外因素：颅腔狭小；血压升高、恶性高热、输液过量；胸腹内压长时间过高；体位、缺氧，二氧化碳蓄积颅内高压的处理原那么慢性颅内高压对因治疗重度急性颅内高压必须紧急处理根据不同病情决定降压的时机降低颅内压的方法药物性：渗透性脱水剂----甘露醇袢利尿剂----呋噻米肾上腺皮质激素----地塞米松高张液体生理性：过度通气降低PaCO21mmHg，脑血流减少约2%，血流重新分配，改善梗死区供血>25mmHg，<1小时，间断应用低温T↓1℃脑耗氧↓5%，伴CBF,ICP↓亚低温：32~35℃脑室外引流体位：头高位40.眼科手术的特点及麻醉要求镇痛、肌松完全，内压稳定〔过度通气、低温、非去极化肌松药〕，防止眼心反射〔阿托品〕41.几种常见手术的麻醉处理耳部手术鼻腔和鼻窦手术扁桃体摘除全喉摘除内镜检查及手术激光手术局麻耳壳、外耳道短小手术多数剥离法短小全麻重建、成型、切除恶性肿瘤根治出血止血纤维瘤摘除术硬管喉镜支纤镜特点不要求良好肌松予抗呕吐药肾上腺素防止血误吸防止导管扭曲变位分泌物误吸充分评估气道造口细导管不插〔5MIN内完成，保存自主呼吸〕保护眼睛平安使用激光防止气道内燃烧抗燃气管导管42.口腔颌面部手术的麻醉前评估根本内容病史和体格检查：常规检查气道评估：CT了解梗阻情况头面部其他情况：颈、下颌活动度，牙齿麻醉前用药：镇痛、镇静、抗胆碱〔地塞米松、甲基强的松龙〕43.口腔颌面部手术的麻醉选择与管理麻醉选择：局麻，神经阻滞〔出血多、时长、广泛---全麻〕管理：气管导管选择和插管途径：带弹簧圈导管〔普通导管经鼻插〕插管方法：清醒插管导管固定：防扭曲、折叠、滑脱，鼻部缺血性损伤术中监测：加强循环监测，血气分析胃肠手术麻醉1.溃疡､肿瘤2.便秘､呕吐､腹泻､便血､肠梗阻等｡3.贫血､营养不良､低蛋白血症｡4.术前插胃管,行胃肠减压｡5.注意术前抗生素与肌松药的协同作用｡6.术前无贫血,胃､十二指肠手术多不输血｡麻醉方式:1.全身麻醉:胃大切,胃癌､直肠癌根治术｡2.硬膜外麻醉:降结肠､直肠､肛门手术,术中可辅以镇痛药镇静药｡胆道手术麻醉1.胆囊结石､胆囊息肉｡2.胆总管结石:反复炎性发作,梗阻性黄疸,肝功能损害,胆红素升高,维生素K吸收障碍,凝血因子减少,凝血异常｡3.消炎利胆,护肝治疗,经肠道合理使用抗生素,术中予利尿药｡4.术前应尽可能改善患者情况｡5.术中注意迷走反射和出凝血变化｡麻醉方式:1.硬膜外麻醉:胆囊切除､胆道探查｡2.全身麻醉:胆道手术｡急腹症病人手术麻醉1.病情急且危重｡2.多伴失血､失液､血容量缺乏｡3.饱胃｡胃､十二指肠溃疡穿孔:急性肠梗阻或肠坏死:急性坏死性胰腺炎肝破裂､脾破裂宫外孕胰腺手术麻醉胰头癌和十二指肠壶腹癌:1.阻塞性黄疸和肝功能损害,体质衰弱,营养不良｡2.麻醉方式选择气管内全身麻醉｡44.常见腹、盆腔手术麻醉处理45.烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变〔一〕热性烧伤累及上呼吸道，气道梗阻：烟雾伤→下气道受伤→SIRS〔全身炎性反响综合征〕→ARDS有毒化学品：损伤细胞呼吸链加剧低氧血症和气道高反响性〔二〕循环早期低血容量，组织低灌注，后期可能出现菌血症及SIRS，心血管系统将出现高排低阻〔三〕肌肉肌肉损害→广泛的结构改变→乙酰胆碱受体↑→神经肌肉接头功能改变〔四〕药理学：大量体液转移，房室容积改变，改变药物的药代动力学特性，烧伤病人的麻药量明显不同于普通人46.四肢手术的麻醉肩部和上肢手术的麻醉1.肩部手术的麻醉①神经阻滞②全身麻醉2.上臂手术：选用臂丛注意：防止气胸，腋路臂丛无气胸，不能阻滞肌皮神经3.长时间的手术可采用持续臂丛神经阻滞手术结束后可用于镇痛4.其他常用的上肢神经阻滞①桡神经阻滞：手背、虎口小手术②正中神经阻滞：手掌桡侧小手术③尺神经阻滞：小指、小鱼际部手术下肢手术的麻醉1.下肢手术常用麻醉方法①椎管内麻醉②全身麻醉2.股骨颈骨折内固定术的麻醉①特点：多发老年人，血液高凝②麻醉方法与考前须知：多项选择椎管内麻醉和全身麻醉注意循环监测及调控，血液稀释缓解高凝状态3.全髋关节置换术的麻醉①特点：心肺功能难评估，老年人有合并症②麻醉方法与考前须知：i.椎管内麻醉ii.全身麻醉注意：必要时有创监测，防手术体位性损伤，骨水泥现象4.膝关节、踝关节手术麻醉〔注意：术后出血〕①椎管内麻醉②全身麻醉5.下肢神经阻滞：①股神经阻滞②股外侧皮神经阻滞③坐骨神经阻滞④趾神经阻滞47.甲状腺功能亢进手术的麻醉一、病因学(Etiology)免疫调节机能异常应激状态下，机体内环境紊乱，产生自身抗体—TRAb(TSH受体抗体)二、术前评估择期手术：根据病症、体重、心率、甲状腺素水平急诊未控制病症：β受体阻断剂，注意水电平衡巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻：X线、CT了解气管压迫程度，防止过度镇静，保持呼吸道通畅，插管准备充分，拔管指征严格掌握，备再插管或气管切开甲亢合并妊娠：妊娠4-6月手术，禁忌放射碘治疗三、术前准备术前2-3W服用复方碘溶液，10gtt/次，3次/d，术前1W停用硫脲类或减量至术前1d，或仅用心得安和碘剂术前用药〔premedication〕：东莨菪碱、长托宁、咪唑安定或哌替啶四、麻醉方法颈丛及硬膜外阻滞：辅以杜氟或氟芬合剂，硬膜外阻滞选择颈6-7或颈7-胸1穿刺，均存在牵拉不适反响及呼吸道管理不利全身麻醉：适用于甲亢控制不理想，病情不稳定或甲状腺体积大，气道受压患者，选用抑制交感神经反响的异氟烷、地氟烷、七氟烷麻醉，辅以阿片类镇痛药，肌松药审慎选用,抗胆碱能药及抗胆碱酯酶药慎用〔全麻易控制麻醉深度、利于呼吸循环管理，但不易发现喉返神经损伤术中加强对体温、心率监测〕五、并发症的防治甲亢危象定义：甲亢病症未充分控制情况下，应激诱发甲亢病情突然加重，出现危急生命的状况临床表现：冲动不安、体温升高、心率增快，伴呕吐、腹泻，晚期出现昏迷、虚脱，死于心衰、肺水肿、电解质紊乱术前充分准备、确保麻醉完善，出现危象后给予抗甲状腺药物、心得安，镇静、人工冬眠及对症处理呼吸道梗阻：切口出血、水肿、包扎过紧、气管软化塌陷、喉头水肿、声带麻痹、喉痉挛等引起拔管时注意气管塌陷，再插管或气切双侧喉返神经损伤可致喉鸣、喉狭窄，反向声带内收肌作用使声门口关闭，需紧急插管，气管切开，发生率1/30万48.小儿发育生理特点：呼吸系统：呼吸道--舌粗，喉头高，会厌粗—10岁以下不用套囊，直型喉镜片苏醒、诱导快；潮气量少，鼻呼吸〔鼻通畅〕循环系统：心率快—耐受200次/分心室顺应性差心动过缓—阿托品49.小儿体液管理0-10KG(4ml/kg)术前：禁食时间*每小时维持量11-200KG(40ml+2*(体重-10))200KG以上(60ml+1*(体重-20))前50%一小时内补完，后2、3小时各补25%术中1-15ml/(kg*h)50.产科手术的麻醉<一>、术前准备及考前须知产程经过、母胎情况、病史、进食情况谨防误吸：麻醉前6h严格禁食禁饮；术前胃酸中和药；饱胃者防止全麻，清醒气管插管。麻醉方法的选择依母胎情况、麻醉医师技术及设备条件而定。麻醉前总结术前用药情况。麻醉前检查必备设备、药品。<二>、剖宫产手术的麻醉1.局部浸润麻醉：饱胃、胎儿宫内窒息2.脊麻：阻滞完善、潜伏期短、用药量小3.脊麻-硬膜外联合阻滞：不超过T84.硬膜外阻滞：我国首选。L2-3/L1-25.全身麻醉仰卧位低血压综合征血压急聚下降，伴随头晕，恶心胸闷，出冷汗，打哈欠，脉率加快，面色苍白等病理生理机制：子宫用血量大，使回心血量减少子宫压迫下腔静脉，静脉回流受阻，回心血量聚减，心输出量下降，血压下降增大子宫压迫横膈，使迷走神经兴奋，心跳减漫，心脏血管扩张，血压下降预防、治疗：血压监测，左侧倾斜30度，垫高产妇右髋部，预防性输液扩容，子宫左推＜三＞高危妊娠产科麻醉妊娠继发疾患：妊娠晚期出血，妊娠高血压综合征和子痫妊娠并存疾患：并存高血压，心脏病，糖尿病，多胎妊娠等51.老年生理及药理特点一、生理特点1.循环系统心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储藏减少，心室顺应性减低纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞性增加，有血栓形成倾向红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故老年患者心脑血管意外可能性增加2.呼吸系统肺-胸顺应性显著↓，肺活量↓，气体交换受限残气量和功能残气量↑，残气量排出时间和通气阻力↑，呼吸储藏功能↓，最大通气量↓对缺氧及高CO2的刺激不敏感各种因素可↑通气需要量，诱发呼吸功能不全3.神经系统自主神经兴奋性下降,对循环系统调节能力降低,应激适应能力下降,对麻药敏感性升高4.老年人身体成分改变含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难等5.消化系统和肝脏肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长6.肾脏老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物半衰期延长7.内分泌系统易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨质疏松发病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激8.根底代谢和体温根底代谢率降低,体温调节能力下降,故术中需注意保温二、药理特点1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长；2.老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加；3.肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度；4.肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长;5.对兴奋性药物反响差,对抑制性药物敏感.总之，老年人对麻醉药的反响性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反响，尽量防止药物过量引起的意外吸入麻醉药功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低静脉麻醉药及阿片类药敏感性增加，麻醉剂量均应减少50%药效显著增强消除半衰期延长局部麻醉药细胞通透性改变、脱水局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散52.血液病病人麻醉前评估和术前准备贫血循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的状态①缺铁性贫血；②巨幼细胞性贫血；③再生障碍性贫血凝血异常遗传性凝血异常：①血友病甲〔Ⅷ因子缺乏〕和乙〔Ⅸ因子缺乏)②血管性血友病〔vW因子基因缺陷〕获得性凝血异常：①维生素K依赖性凝血因子缺乏②肝脏疾病的凝血异常③病理性凝血抑制物的产生；如Ⅷ因子抗体等血小板异常：数量减少、功能异常抗凝血酶缺陷或降低：肝素抵恶性血液病包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤和恶性组织细胞病①急性淋巴细胞性白血病②慢性淋巴细胞性白血病③霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤53．血液病人的麻醉及围术期处理一、麻醉选择1.麻醉方法的选择原那么：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，而应选择全麻2.麻醉药物的选择麻醉药物对凝血功能无明显影响维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮严重肝功能损害患者防止使用有肝损害的麻醉药二、麻醉特点及处理原那么1.纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液2.麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量3.长期使用皮质激素等,免疫力低下4.全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量.椎管内麻醉防止阻滞平面过高5.加强出凝血功能监测,及时处理异常三、麻醉并发症的预防及处理〔1〕选择适宜的麻醉，术中、术后加强管理和监测〔2〕吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管〔3〕硬外导管待凝血功能正常后拔出〔4〕恶性血液病人再障患者住隔离病房〔5〕血友病病人术后继续给予替代治疗54.严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉特点对麻醉药物耐受性差难以配合麻醉难以防止呕吐误吸麻醉药作用时间明显延长常伴有不同程度的脱水、酸中毒常需支持循环功能麻醉前治疗确保气道通畅及供氧确保静脉通路及补充容量纠正代谢性酸中毒减轻疼痛监测麻醉处理术前用药镇痛镇静抗胆碱麻醉选择病人的健康状况创伤范围和手术方法麻醉医师的经验和理论水平肌松药：必要、有利维库溴铵麻醉诱导——防止返流误吸麻醉维持：小量、复合、平衡、辅以部位麻醉阿片类药+肌松+少量静脉麻醉药/吸入监测动脉穿刺测压中