呼吸系统疾病的药物治疗11

第十章呼吸系统疾病的药物治疗药理教研室掌握：急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉：性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；了解：冠心病、高血压、高血脂、心力衰竭的一般治疗原则。学习目标

本章主要内容第一节急性上呼吸道感染第二节肺炎第三节支气管哮喘第四节肺结核第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染：是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎症的总称，多由病毒感染所致。即平时所说的感冒。表现：咽喉疼痛、咳嗽、发热、全身酸痛、喷嚏、鼻塞、流涕、畏光、分类：①普通感冒：是一种急性上呼吸道病毒感染。以鼻咽部卡他症状为主要表现。②流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。分清流感与普通感冒流感≠普通感冒名称有相似之处；由病毒引起；传播途径相似；临床表现也有惊人的相似之处；流感就是普通感冒，只不过是更为“流行”？事实上二者有许多不同之处，临床需加以鉴别：1、病原体的区别：流感是由流感病毒引起的，普通感冒的致病原为多达数百种不同病原体，包括病毒、细菌等。常为鼻病毒，此外，付流感病毒、腺病毒、肠道病毒等也是重要的病原菌。2、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周期性和季节性也是它的特点。而普通感冒一般不会引起大流行。3、起病：典型的流感起病急，全身症状突出，呼吸道局部表现轻微；而普通感冒起病缓慢，全身症状轻微，局部症状明显，如充血、水肿等4、症状：流感的发热典型，一般高达38.8℃以上，持续３至４天。头痛明显，全身疼痛常见且严重，全身极度乏力出现早且明显，有时鼻塞、流鼻涕、咽痛。咳嗽轻微或中度干咳。普通感冒咳嗽普遍且严重，鼻塞、流鼻涕、咽痛常见，一般不出现全身极度乏力，全身疼痛比较轻微，头痛发热少见5、预后：流感易并发肺炎、支气管炎、心包炎、脑炎、急性心肌炎等。普通感冒一般不会发生严重并发症流感与普通感冒症状的区别

症状流

感普通感冒发烧普遍，高达39-40。C且持续3-4天少见头痛普遍且常延续一段时间少见全身疼痛常见且经常很严重轻微全身极度乏力很早出现且很明显一般不会出现鼻塞有时会常见流鼻涕有时会常见咽喉疼痛有时会常见咳嗽轻微或中度干咳普遍且严重并发症肺炎、心肌炎、支气管炎一般较少见致病原流感病毒细菌、支原体、病毒上百种病原治疗普通感冒：对症处理、休息、多饮水、保持室内空气流通；应用抗生素应有指征。流感：更强调隔离；及早应用抗流感病毒药物；加强支持治疗（休息、多饮水、注意营养及易消化饮食）和预防并发症；合理应用对症治疗药物；应用抗生素应有指征。药物治疗1、中草药，主要呈现辛凉解表、清热解毒、镇静安神等作用：2、抗病毒药物(antivirals,antiviralagents)（1）离子通道M2阻滞剂---金刚烷胺(Amantadine)药理：抑制甲型流感病毒在细胞内的复制，减少病毒排出，防止病毒扩散，减轻发热和全身症状应用：预防和治疗给药：用于治疗，口服，在发病24-48小时内使用，疗程5-7天。不良反应：中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等；胃肠道主要为恶心和呕吐（2）神经氨酸酶抑制剂---（奥司他韦，Oseltamivir）药理：阻止甲型或乙型流感病毒的复制；通过抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散应用：预防和治疗3、对症治疗药物（1）解热镇痛抗炎药药物：对乙酰氨基酚(无抗炎作用)，阿司匹林)，布洛芬（芬必得），双氯酚酸，贝诺酯等。特点：缓解头痛发热及全身酸痛的症状（2）抗组胺药药物：氯苯那敏，苯海拉明、曲普利啶等。缓解鼻子发痒、流涕、打喷嚏、咽喉和眼睛发痒及流泪等症状（3）减充血剂：伪麻黄碱，羟甲唑林等。特点：减轻鼻黏膜充血，缓解因过敏反应或感冒引起的鼻腔或鼻窦阻塞，以及因炎症或感染引起的耳阻塞。（4）镇咳药：右美沙芬，可待因，福尔可定等。解除感冒时的咳嗽症状4、其他成分①人工牛黄：解热镇惊药，协同解热镇痛药作用②咖啡因：协同解热镇痛药作用，降低抗组胺药的嗜睡副作用③金刚烷胺：抗甲型流感病毒，有退热作用④葡萄糖酸锌：抑制病毒复制，提高机体抗病毒的能力感冒药的组方由解热镇痛抗炎药、抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药四类药组成，一般4种成分对乙酰氨基酚+伪麻黄碱+右美沙芬+马来酸氯苯那敏或盐酸苯海拉明，各种成分的量有所不同：药物的选择(1)预防性治疗：流行性感冒流行期，未传染者可以服用板蓝根颗粒加以预防。(2)对症治疗：①急性上呼吸道初期患者，多以病毒感染为主，可选择抗病毒类的复方制剂；②临床表现主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等症状的患者可选用解热镇痛类或中西药结合类的复方制剂③流行性感冒的患者可选用一至两种。【药物不良反应及防治】

1．胃肠道反应偶见轻度的恶心、呕吐、食欲减退，上腹部不适等胃肠道反应，饭后服用可以减轻。2．神经系统症状偶见头晕、失眠等，严格控制剂量、疗程可降低发生率。第二节肺炎肺炎：是指由多种病原体引起肺实质的炎症。分类：

大叶肺炎支气管肺炎间质肺炎毛细支气管炎分类1.大叶性（肺泡性）肺炎：为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变致病菌多为肺炎链球菌本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎：指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的为重病人。3.间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。临床表现1、寒战、高热：体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。2、咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3、胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。4、呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。5、其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。致病病原体1.细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。症状或体征（1）咳嗽、咳痰、脓性痰，伴或不伴胸痛（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移（未成熟的中性粒细胞增多）（5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液检查项目1、血常规：白细胞＞10×109个/L，中性白细胞百分比＞70%2、X线检查或CT检查3、体液免疫检。4、肝功能检查、肾功能检查。5、细菌培养（痰液、血液）

肺炎的治疗药物治疗对症处理支持疗法并发症治疗【药物治疗原则】以抗微生物药为主。用药原则是：①首选药物对致病菌敏感原则（基本原则）；②非细菌感染性疾病一般不应使用抗生素；③用药剂量和疗程适当原则（通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后72~96）；④防治延缓抗药性产生原则（尽量缩小可诱导产生耐药菌株的血药浓度范围）；⑤联合用药原则（必须有明确指征，一般宜限两种抗菌药，最多也不应超过3种）；⑥个体化用药原则（根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应）。【治疗药物的选用】1.治疗药物的分类和作用（1）按化学结构分：①β-内酰类抗生素：青霉素类、头孢菌素类和β-内酰胺酶抑制剂；②大环内酯类抗生素：代表药有红霉素等；③氨基糖苷类抗生素：代表药有阿米卡星、西索米星等；④喹诺酮类抗菌药：代表药有左氧氟沙星等；⑤磺胺类抗菌药：代表药有磺胺甲噁唑等。（2）按抗菌谱分：①主要作用于G+的药物：包括β-内酰类和大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类等；②主要用于作用于G-的药物：包括氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类、磺胺类等抗菌药；③主要作用于支原体的药物：包括大环内酯类抗生素、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药。（3）按抗菌活性分：①繁殖期杀菌剂：包括青霉素类和头孢菌素类抗生素等；②静止期杀菌剂：如氨基糖苷类抗生素等；③速效抑菌剂：如大环内酯类等抗生素；④慢效抑菌剂：如磺胺类等抗菌药。2.药物的选择（抗感染、对症、抗休克以及并发症的处理）（1）对症治疗：高热：物理降温为主或口服解热镇痛药；毒血症：足量有效抗菌药物+少量的糖皮质激素；咳嗽剧烈者：镇咳化痰药。（2）抗菌药物治疗：①对于肺炎球菌肺炎可选择β-内酰类抗生素；②对于葡萄球菌肺炎依据病情可选择β-内酰类抗生素，必要时直接选用万古霉素等；③对于克雷伯杆菌肺炎最好选用氨基糖苷类抗生素（如西索米星等）④对于军团菌肺炎和肺炎支原体肺炎，最好选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。（3）并发症处理：心功能不全：强心苷和利尿药。脑水肿：镇静吸氧+脱水药、利尿药；脓胸：反复抽液+生理盐水灌洗+青霉素胸腔内注射。（4）感染性休克的解救①补充血容量；②多巴胺等血管扩张药；③积极控制感染；④应用糖皮质激素；⑤纠正水、电解质和酸碱平衡失调。3.给药方法的选择轻症可口服，较重者可肌内注射和（或）静脉滴注。【药物不良反应及防治】1．胃肠道反应大环内酯类抗生素多见。2．过敏反应青霉素多见，严重者可出现过敏性休克，表现：①呼吸衰竭症状，如胸闷、憋气、呼吸困难，唇绀等；②循环衰竭症状，如面色苍白、血压下降、四肢冰冷、尿量减少等；③中枢神经系统反应，眩晕、烦躁不安、甚或意识丧失、二便失禁等。过敏性休克重在预防，防治措施是：①②③④⑤⑥3．耳、肾毒性氨基糖苷类多见第三节支气管哮喘支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和Ｔ淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。临床表现主要为反复性、间歇性发作的伴有哮鸣音的呼气性喘息、咳嗽、发绀、胸闷和呼吸困难等。临床分为：外源性支气管哮喘（过敏性支气管哮喘）和内源性支气管哮喘。主要发病机制

变态反应

气道慢性炎症

神经机制

气道高反应性

气道炎症

临床表现喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作夜间和（或）清晨症状也容易发生或加剧。支气管哮喘的治疗药物治疗（主要）预防治疗对症处理【药物治疗原则】支气管哮喘的药物治疗主要体现在平喘、抗炎、对症处理等综合治疗。药物治疗原则：①药物选择原则：根据哮喘类型、药物作用特点、不良反应