护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛预期结果标准：1、能确定降低活动耐力的因素2、逐渐增加活动3、说出增加活动时低氧体征的减少情况4、报告活动无耐力症状的减少情况护理措施:评估个体对活动的反应逐渐增加活动讲授活动时保存能量的方法制定长期的锻炼计划对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸必要时，向社区随访护士咨询体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素2、说出保暖、防止失热的方法3、维持体温在正常范围护理措施：减少过长时间接触寒冷环境天气寒冷时限制外出教病人穿质地密实的内衣防止失热讲授体温过低的早期体征每天喝8到10杯水寒冷天气避免饮酒早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关预期结果标准：1、能确定体温过高的因素2、说出防止体温过高的方法3、维持正常体温护理措施：讲述保持摄入足够液体的重要性监测摄入量、排出量天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱穿宽松衣服、戴帽、撑伞上午11点到下午2点避免外出讲述体温过高、中暑的早期症状排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施：评估以前的排便形态、饮食、生活方式确定目前的神经状态、生理状况及功能水平用抗生素及时上报传染性疾病有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关预期结果标准：没有误吸护理措施：保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。行动障碍：与躯体移动障碍一样预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离护理措施：选择适当的、安全的辅助用具穿合适、结实的鞋子避免造成危险的情况：湿地板循序渐进的活动借助轮椅活动障碍:与同上预期结果标准：安全使用、转移轮椅护理措施：教会病人移动轮椅的技巧确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动与理疗专家讨论是否需要加强锻炼轮椅转移能力障碍：同上预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地护理措施：制定一个循序渐进的锻炼计划必要时使用辅助设施保护病人，防止受伤吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关预期结果标准：吞咽能力有所改善护理措施：降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食避免或减少厚的食物切片让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机确定前一口已经吞咽，后慢慢进食向语言治疗师咨询教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加护理措施：教会病人有效咳嗽、有效呼吸维持足够的体液吸入的空气维持一定的湿度必要时吸痰进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣护理措施：了解病人喜欢及不喜欢的食物建立合适的就餐环境保证食物的温度适当疼痛的病人，给与止痛措施必要时使用合适的器具鼓励病人，增加信心沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动护理措施：确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）保持室内温度温暖，器具容易拿到提供适当的设备家属在旁监督安全穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣护理措施:选择合适的、宽松的衣裤制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。把病人的衣服按需要穿的顺序放好必要时提供辅助器具有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：帮助病人认识到希望和选择的存在按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉避免过分的刺激各部门关注病人有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：帮助病人认识到希望和选择的存在按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉避免过分的刺激各部门关注病人有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：帮助病人认识到希望和选择的存在按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉避免过分的刺激各部门关注病人有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：不再伤害自我护理措施：处理掉周围一切危险物品，如刀、针等口服给药时，服药到口工作人员陪同在旁，严密观察做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制探访者不要携带限制物品排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术预期结果标准：排尿节制护理措施：评估原因，若是因