医疗安全不良事件分析报告

2023年度医疗〔安全〕不良大事分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增加，对医护人员的职业道德、技术水平与效劳质量2023年我院制定了非惩罚性的《医疗安全不良大事报告制度与工作流程》以来，各科室严格监控和治理，按规定与时、主动上报，2023年度各312X医疗事故与纠纷，不断提高医疗质量。一、2023年度不良大事数据汇总1医疗安全不良大事科室分布：图2不良大事分类：20234图4 2023年与2023年各类不良大事比照各类不良大事1-12月趋势，见图55—20231-12月趋势图不良大事发生场所，见图6二、2023年各类不良大事汇总分析〔一〕医疗安全不良大事医疗不良大事分类：7—-医疗不良大事分类柏拉图医疗不良大事分级：医疗安全不良大事小结：19Ⅳ73%，27%，主要有医疗处置大事、用药错误等。165443例；医疗处置大事4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒大事2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外大事1例，为1例。〔二〕护理安全不良大事护理不良大事分类：护理不良大事分级1111—20232023年护理不良大事比照护理不良大事小结：911中看出：用药错误共发生27例，比20238例，增长率42；坠床202311911320239例，15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药损害1242例、输液泵操作不当229例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血11710例，分别为医嘱大事、意外大事、护理操作处置大事等，占21%Ⅲ级大事：87例，分别用药错误、管路大事、跌倒大事、标本采集大事、非预期压疮等，2023年进展质量把握的重点。Ⅱ级大事：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、14%1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。〔三〕药品不良反响与不良大事14948%54种药物，其中以抗生10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒888例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、苦痛、167例，表现为注射部位苦痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反响。5例，包括：静脉注射复原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙1例。2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克117种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反响1例。3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士觉察后与时改正。发生1例液体参与帕瑞西布药后，消灭絮状物的大事，药剂科马上与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解状况后反响，分析缘由由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。〔四〕医疗器械设备不良大事2014例，包括一次性输液器调整夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分别2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏22X器关节处断裂11例。XX医疗器械修理站检修。一例输液器管道内有飞虫大事，引起患者不满，已联系生产厂家，赐予沟通、经济补偿。三、总结分析从本年度大事上报状况看：以药品不良反响、护理不良大事为主，反响出医疗、护理安全、用药治理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解大事状况，乐观帮助大事处理，最大程度上削减了医疗纠纷与安全隐患。结合图表分析如下：312580X计算，符合二级甲A与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强亲热相关。未上报不良大事的科室，考虑缘由为：〔不良〕大事的生疏存在理解偏差以与对不良大事的报告制度落实不严格。〔不良〕大事报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到惩罚，担忧会引起纠纷。科室培训不到位，对不良大事报告流程的认知缺乏，入人员对上报流程不生疏。345312149例，占全740%60%，呈渐渐上升趋势；护理不37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良大事上206.3%，二者上报例数持续走低。〔三〕报告人员方面，在医疗安全不良大事中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反响与不良大事中，医生上报143例，护理人员上报3例；护100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，期望引起各科室领导重视。90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。送检修理。四、针对以上存在问题，制定整改措施：加强医疗安全不良大事上报的培训，充分生疏不良大事上报的意义和重要性，人人把握X床位≥20件的指标，特别是医技、后各项知情权，合理、与时告知，改善效劳态度，提高责任心，提高患者满足度。加强法律法规和业务学问的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权有效的维护患者的生命安康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。行为有制度有规程。X与操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训与安全监管，防止私自独立操作，引发不良大事。学习药物的药理学问，严格把握各种药物的适应症、禁忌症，把握抗生素的使用原说明书，对有疑问的医嘱不行盲目执行，必要时请示科室主任护士长。加强医疗设备使用的培训，削减错误操作导致的各种故障。在进展各项医疗护理技术设备，马上请相关科室专科指导操作方法、留意事项与观看内容，组织全科人员学习。医护人员应亲热观看病情变化，对老、幼、昏迷与术后患者按需要加防护栏，躁动病疏忽大意而发生意外。认真做好术前争论，对手术适应症、术中与术后可能消灭的问题进展充分争论，术前无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。生疏，将各项护理措施实施到位，安康教育到达预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床大事发生，降低护理风险的发生。随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病顶峰时段的到来，在床位满载的状况下，增加