输尿管结石诊疗指南

10输尿管结石诊疗指南一、输尿管结石的分类㈠输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最正确的治疗方法。临床上另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。解剖学分段10.2cm；2可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。影像学分段其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；其次段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开头穿过盆腔最终膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学争论和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所生疏。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜PNLSWL70％为输尿管下段结石[1,其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。准确定位输尿管结石的位置，从而选择最正确治疗方案。㈡输尿管结石的大小PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分6mm7-10mm>10mm粘连和梗阻的状况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗局部。㈢输尿管结石的成分尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致一样。了解输尿管结石的成分，进展术后结石成分的分析，有助于选择适宜的预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。二、输尿管结石的诊断方法㈠影像学诊断方法1.B超〔推举〕B超检查简便、经济、无创伤，可以觉察2mm以上的输尿管结石〔包括阴性结石，了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择供给参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。尿路平片〔KUB〔推举〕90%KUBKUB可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。依据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁XKUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一KUBIVU。静脉尿路造影IVU〔推举IVUKUB此外，IVU还可以觉察KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧肾功能状况，这对治疗方法的选择具有确定的参考价值。KUBKUB受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT获得的图像进展二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，还可以通过结石的CT分，通过增加CT考价值。由于CTCTCTCT97%，特异性为96%，97%。逆行肾盂造影RGP〔可选择〕IVUIVUX石下方输尿管梗阻和狭窄。磁共振尿路成像〔MRU〔可选择〕由于成像原理及空间区分率的限制，MRU接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能转变的影响，不X〔IVUCT〕的患者可考虑承受。放射性核素〔可选择〕脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻状况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有确定的价值。㈡试验室检查四、尿管结石的治疗㈠治疗原则SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大局部输尿管结石通过SWL微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替SWL近端。SWL优点，即使加上各种关心治疗措施，SWL另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进展的能够“一步到SWL都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证明上述一些结论，但少数人照旧认为基SWL。者具体选择何种诊疗方法最适宜，取决于他的阅历、所拥有的设备及治疗环境。值得留意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿J石上方，可在严密观看下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。1cm0.4cm0.6cm1.0cm外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表〔3-1。表3-1. 输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石 中段输尿管结石下段输尿管结石结石 L治疗方法 GR 类型 ELEGRL治疗原则EGR1原位SWL 1 A1原位SWL，俯卧位2B1原位SWL 1A2上推后SWL a B2．半硬或软输尿aB1硬/半硬输尿管 bA含钙3半硬或软输尿 管镜碎石2镜 1结石 管镜碎石 2插输尿管导管或a2输尿管导管＋b4经皮顺行输尿 静脉造影下SWLSWL管镜取石 2上推后SWL感染乐观的抗感染治 1 A乐观的抗感染治疗2B乐观的抗感染治 1A性结疗后假设无梗阻处a 后假设无梗阻，处理a疗后假设无梗阻， b石或理同含钙结石。 同含钙结石。石。感染支架＋溶石疗2法** 静脉/逆行造影尿酸 /尿 石疗法**酸盐3半硬或软输尿结石 管镜碎石4经皮顺行输尿管镜取石

B1静脉造影下原位2SWL，俯卧位 半硬或软输尿管镜碎石 2插输尿管导管或aSWL2SWL2**

B1静脉造影下原3 位SWLB1URS＋碎石 3 2输尿管导〔＋造影剂〕＋SWL3PNSWL1SWL

2 B1SWL，俯卧位2

B〔1〕原位SWL 3 B上推后SWL a半硬或软输尿石

半硬或软输尿管镜碎石

a B1硬/半硬输尿管 3 B镜碎石管镜碎石

2输尿管导管＋SWL

2输尿管导管＋4经皮顺行输尿管镜取石

2上推后SWL SWLL＝G＝SW＝P＝UR＝输SWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。记一样的数字。首选者标记为1。**包括口服溶石药和局部灌注溶石。㈡排石治疗1.排石治疗的适应证：0.6cm。⑵结石外表光滑。⑶结石以下尿路无梗阻。2⑸特别成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推举承受排石疗法。2.治疗方法：⑴一般治疗方法：2023～3000ml，昼夜均匀。②适当运动。⑵常用药物石排出，缩短排石时间。临床上多项选择择高选择性的α1A②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推举用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.5～6.8，胱pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于全部含钙结石。排石有确定作用。④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。⑶中医中药运用。①中成药：尿石通具有清热利湿，通淋排石的成效，尤其对输尿管下段结石效果较好。SWLURS通，八正合剂等。②汤剂：⑷留意事项4周为宜，如病症加剧或4周后无效则应改用其它疗法。㈢不同治疗方法的评价SWLSWL是治疗输尿管结石的主要方法。争论说明，SWL结石的大小及化学成分，被组织包裹的程度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA〔1997〕中显示美国的一组报道，17,742SWL83％1.40；9,442SWL85%，1.29EAU〔2023〕中一组MetaSWL82%，73%，74%。⑴如何选择碎石参数：SWL，对直径≤10mmURS。结核。③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满足疗效，由于放置SWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂关心定位。④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，四周疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数250010～142～3URSPNL⑵不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分BXXB式，以液电式和电磁式为主。①BXX上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有BB②XX设备制造简洁，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，患者的痛感较明显。电SWL目前该技术已日趋成熟，并有取代液电式碎石机的趋势。常用碎石机主要参数介绍如表3-2。3-2.常用碎石机主要参数介绍机型 冲击波源 聚焦方式 聚焦距离 焦点范围 定位方式〔cm〕〔Mpa〕 〔W×L,mm〕DornierHM－3液电式球面反射1322~3615×90XDornierDoLiS,220电磁式声学透镜1529~992.5×41XSiemensMultiline 电磁式 声学透镜 12 805×80 XStorzModulithSLX－T电磁式抛物面反射16.5 18.9~105.64.6×34 XWolfP3000压电晶体凹面盘15 1323×16 XHK－ESWL－VI电磁式声学透镜11~15 20~507.5×40XHB-ESWL-VG液电式球面反射13 25.457×12.5XXYS-SUI-6X电磁式声学透镜11 6~307×12.5X输尿管镜取石术30断和诊疗得以成功实现。⑴不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法〔见3-3。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介。1〕镜体大小目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F，镜体末端的细小有助于进入输尿管开口而避开近段〔目镜端，镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F,这样的设计，有助于输尿管镜在输31-43cm,而且，由于其增加了最大偏向性，更简洁到达输尿管上段和肾盂内，顺当实施对整个上尿路的检查和治疗。11导光和摄像系统弯曲的操作器械如气压弹道的碎石探杆等，只有借此直的器械通道才能进展操作。器械通道管镜的器械通道为2.2-5.5F3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械〔≤3F〕通过，同时留有足够的空间进展液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已输尿管镜末端斜面末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。3-3：半硬性输尿管镜参数厂家 型号 工作长度末段 近段通道直径特点(cm)

(F)Wolf

8703/8705/8701/31.5/4.

9.8

0通道连续对流，单个大87095/43的器/8719械通道或者两个器械通道Wolf870231.5/4367.51x4.0/2x24体纤细，同时有两个器道Wolf870831.5/436.58.51x4.0/2x22个大的器械通道或者个小的器械通道GyrusBagley33/436.910.23.4/2.3自身扩张，超弹性，三角14GyrusACMIMR0-742A 427.011.25.4大器械通道，可同时插入2Olympus 8.59.94.2带视频的输尿管镜，其分辨率2Storz27001K/L34/437.08.05.01cmStorz27002K/L34/438.0－5.51cm的器械通道StrykerSRU-633/436.9－3.4/2.5了高区分率的图像ACMIMR-6/ACMIMR-6/形MR-6LA镜体，可行高压消毒；XSWL困难。泌尿道感染；严峻尿道狭窄，腔内手术无法解决；严峻髋关节畸形，截石位困难。术前预备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。〕或者静脉麻醉。尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。假设进入输尿管一般多承受气囊扩张器来扩张输尿管，由于气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管150cm，4～10cm，最大直径为F12～F30。在应用时，可以依据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用适宜型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6～F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进展输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调整灌洗液UPJcone⑵不同软性输尿管镜的参数和操作方法只能用于诊断。随着输尿管软镜的不断改进和钬激光的应用，输尿管软镜已成为诊断和治疗上尿路疾病的重要工具。目前，输尿管软镜可用于上尿路结石腔内碎石术、输尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、上尿路上皮肿瘤的活检和消融术等。但与输尿管半硬镜相比，还存在图像质量较差、简洁损坏和价格昂贵的缺点。由光学系统、转向系统和操作通道组成。目前主流的输尿管软镜的直径介于6.75至9Fr130°270°160°270°，有的软证足够的液体灌注。但应留意操作通道内的光纤、取石钳等器械会削减软镜末端弯曲的角度〔0.3°－80.6°〕3-4。输尿管软镜的使用寿命也min〕后常需要修理。输尿管软镜的购置和修理较为昂贵，需留意输尿管软镜的保护。3-4.各型输尿管软镜参数参数 GyrusACMI

Olympus

Karl RichardWolf镜长，cm

DUR-Ddigita lite 0.072 0.172 0.0718.7digita lite 0.072 0.172 0.0718.76.756.755.37.56.86.09.38.68.68.48.49.07.58.86565657070707068

DUR-8

DUR-8EURF-P5Flex-X2

7330 7325 73253.63.63.63.63.64.53.63.62501751751803.63.63.63.63.64.53.63.6250175175180270130130270250185185275270160160270001650000091212060008080±580±590906565652–402–402–502–502–402–402–40变焦30×30×52×40×50×50×50×放大石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。泌尿道感染；严峻尿道狭窄，腔内手术无法解决。③术前预备：术前预备与开放手术一样。术前需行尿细菌培育及药敏试验，假设尿培育有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗生素预防感染。手术间配备X线透视设备。部位，可在透视下监测导丝的位置，如导丝于结石处受阻，可沿导丝插入输尿管导管作为支撑连续上插导丝并越过结石。此导丝作为安全导丝。透视下经安全导丝插入输尿管鞘，再经其放置其次条工作导丝，退出通道鞘内芯，直视下及透视下顺工作导丝放置输尿管软镜并到达结石部位。输尿管通道鞘可以扩张输尿管，改善灌流和清楚度，降低肾内压，有利于结石的排出和输尿管软镜的反复进出。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、穿孔和术后狭窄等并发症。7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能抑制这一障碍。如仍不能进入输尿管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。找到结石后，把握操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用200µm或365µm2mm密度的结石。JJ：1〕输尿管损伤或穿孔；伴有输尿管狭窄，有〔无〕同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6〕较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7〕SWL；8〕伴有明显9〕孤立肾；10〕J，1J1~24~6周⑤并发症：到光纤尖部，避开激光损伤工作通道。术中并发症：黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。2~4尿管端端吻合术等)。篮。需开放手术治疗〔自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等。术后并发症：手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素乐观抗感染治疗。输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。1)⑶输尿管镜关心设备野监控及视频保存。镜手术中进镜过程引导方向。取石钳：术中协作碎石设备，通过输尿管镜取出结石。阻石装置：术中用于阻挡结石向近端移动，放置于结石近端，提高清石效率。引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导管等，用于体内外引流。⑷碎石器械的选择①气压弹道碎石2.4F90%。气压弹道碎石技术能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生略微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。因此其优点是使用安全和有较好的性价比。StoneCone等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果精准。②超声碎石原理：超声碎石装置的探头产生高频振荡，进而引发出超声波23,000~27000Hz声波传导到探头尖端，导致震惊并使与其接触的结石碎裂。压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石〔Nd:YAG〕激光器和钬-钇铝石榴石〔Ho:YAG〕激光器。远低于气压弹道碎石术；激光光纤必需与结石外表相接触；假设作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据说明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清楚的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。Nd:YAGU100Nd∶YAG1064μm532μm6倍。作用机理是激光经光纤将激石效率高，对组织损伤小，安全简洁的特点。90mJ，2023仅引起轻度充血性黏膜水肿，光镜下也仅觉察轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔。另有学者争论觉察人体正常组织由于不吸取这两种波长的激光，因此不会造成正常泌尿系统管壁的损伤。〕的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸结石。该激光器会对输尿管镜光学系统镜面造成损伤，因此碎石光纤暴露局部需远离输尿管镜尖3-5mm。Ho:YAG2140nm冲式近红外线激光，具有精精准割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种内镜设备。钬激光为脉冲式放射激光，通过光纤传送，具有以下两种特性：组织穿透深度浅：组10kW，碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各种化学成份的结石，对软组织有确定切割力气，使用时需要留意光纤不要接触输尿管壁组织。钬激光的光纤很细，碎石时形成颗粒小，碎石推动力较小，不易引起结石移位。⑸防止结石移位的方法输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善，输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论承受何种能量类型，都会引起结石向头侧移位，其中弹道碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输5〔下段〔上段，为了防止结石上移，可以承受以下方法。①锥型导丝〔Stonecone〕锥型导丝由内导丝和直径0.038英寸的外鞘管组成，内导丝分前、中、后三局部，前性镍钛合金丝缠绕的不锈钢丝组成，这局部导丝被煅烤成锥型样螺旋状，当在鞘管内，导丝是直的，当伸出鞘管外，这局部导丝就变成尖端向上的螺旋状锥型。目前结石锥直径有下放置。当外鞘管的前端沿亲水的前部导丝插过结石1~2cm时，外鞘管固定于原位，前推X也可通过荧光屏监视下放置。锥型的尖部孔隙宽2mm，可阻挡>2mm的结石上移。锥型导丝适合于多种碎石方式，常用于弹道碎石和钬激光碎石。综合报道上段结石的碎石成功率达100%。锥型导丝及外鞘可被钬激光毁坏，但不会嵌顿，亦不会造成输尿管撕脱。锥型导丝不适用于结石位于肾盂输尿管交界和恰处于其下方输尿管内者，亦不适用于结石上段输尿管扩张>10mm②阻石网篮〔Ntrap〕<1mm，周边115cm。未端手柄可操控网篮进出鞘管，当网篮张开时，呈可阻挡结石上移并取出>1.0cm伤。③多层折叠阻石膜〔PercSysAccordion〕2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的7mm，可阻挡结石上移。④利多卡因凝胶利多卡因凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物，无毒、无副作用，直视下可通过剪除尖1~2ml2~5ml。J”管。利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。⑤套石篮〔stoneretrievalbasket〕1.9F411mm15mm。小口径可用于传统取石或2.7F、3F⑥近端气囊〔PassportBalloon〕它是固定于导丝上的气囊，气囊前端导丝有松软的尖部，气囊近端导丝为空心状，可连接注射器，当注射比照剂时，气囊膨胀至F1〔4m及不易碎的中下段结石，常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿，应常规放置安全导丝。以下状况不适合使用：结石上端输尿管扩张明显，气囊不能有效阻挡结石上移者；输尿管镜不能沿两导丝〔球囊导丝、安全导丝〕侧面进入并接近结石者；结石位于肾盂输尿管交界处者。⑦真空负压吸引装置Lithovac自有独立的通道，可以在碎石同时或交替进展灌注、吸引，关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。⑧头高臀低位〔PNL〕SWL极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑PNL2023SWL、输尿管〔硬镜或软镜〕取石术、PNL。⑴输尿管结石PNL治疗的适应证：SWL结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。并处理者。⑵禁忌证：未订正的全身出血性疾病。严峻心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。未把握的糖尿病或高血压病。结石近端输尿管扭曲严峻者。服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。PNLPNLPNL〔MPNL。⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜查找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置J输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石去除率在90%-100%，腹腔镜和开放手术1.1%。⑴适应证①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm,SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估量SWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症2周，复查凝血功能正常才可以进展手术。②严峻心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。③未把握的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。⑶手术途径的选择：结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。腹部正中切口。⑷合并症及其处理快施行尿液引流。②输尿管狭窄：术后消灭输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤：术中辨清解剖构造，尽量避开脏器损伤，认真止血。五、特别类型输尿管结石的诊断和治疗㈠妊娠合并输尿管结石22/3，74%为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，24%~30%病例孕前有尿结石病史。腰部或腹部苦痛是妊娠病症性尿结石最常见的病症之一，发生率85%~100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期〔妊娠14~34石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石的主要临床病症包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法，对妊娠期输尿管结石的诊断准确率约在别输尿管生理性与病理性梗阻之间的区分，与一般超声相比，彩色多普勒超声通过对肾血流的检测，可提高生理性与病理性输尿管梗阻鉴别的准确性；此外，运用转变阻力指数经阴道超声对提高输尿管下段结石诊断准确率、在中晚期妊娠应用限制性静脉尿路造影诊断22100%，核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。70~80%妊娠期10%；外科干预治疗的指征是：较难把握的肾绞痛、持续发热和因苦痛造成子宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不格外清楚，大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗较妥，间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可较为安全的应用于妊娠期输尿管结石所致肾绞痛的治疗。输尿管镜取石技术可作为妊娠病症性输尿管结石备选治疗方案，据当前文献报告，较少发生产科与泌尿科并发症。缘由是由于妊娠期输尿管存在生理性扩张，在进展输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张。多中心争论认为，输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功91%，89%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。72J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发J”管。SWL、PNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。㈡儿童输尿管结石2解剖特别有关，小儿特发性高钙尿症和低枸椽酸盐尿症是小儿泌尿系结石常见缘由。约有62%76%，结石主要成份为草酸钙。尿酸铵、一水草酸钙、碳酸磷灰石、磷酸镁铵等是小儿泌尿系结石主要的核心成份。嘌呤结石常见于婴幼儿。输尿管纤维上皮息肉与输尿管结石的形成有亲热关系。56%患儿可表现为再发性腹痛或腰痛，1420%的患儿因尿路感染就医，尿急、尿失禁亦是小儿尿年长儿可表现为上腹部苦痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部苦痛等。有些患儿可能长期29无明确病症，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医。3mmBXCT2mm少考虑实行侵入性检查手段。存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估。患有高钙尿症患儿，通过饮食调整与药物干预防止结石形成：包括增加液体摄入量、限制盐与动物性蛋白质摄入和维护正常的钙摄入；噻嗪类利尿剂已被证明能有效地削减尿钙排泄，防止钙结石形成。小儿泌尿系结石的治疗目的是：彻底去除结石、治疗尿路感染、保护肾功能和预防结石复发。增加尿液枸椽酸盐浓度有利于预防泌尿系结石。削减尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要。对于〔或腹腔镜手术〕矫正尿路畸形。4mm结石可能需要腔镜治疗。体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。输断进展与成熟，开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少，往往是由于需要修复上尿路畸形。①体外冲击波碎石〔SWL〕体外冲击波碎石1986年首次报道使用于小儿，碎石的有效率依靠于能量聚焦于结石中心点及削减冲击波经过的层面，其主要问题是冲击波可致小儿局部苦痛，术中可考虑实行麻醉或镇痛。输尿管大结石〔10mm〕SWL80%，术后结石总体去除率为86%，并发症发生率10%，碎石失败率为13.5%。与肾结石SWL相比，输尿管结石可易碎裂，故治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性好加之活动量大，排石较成人快。②输尿管镜技术〔URS〕80%左右，中下段输尿管结石去除100%10%的患儿需要行二次治疗，造成治疗失败的主要缘由是结石移位。并5Fr“J”3~5Fr6.9/7.2Fr5Fr8.0/9.8Fr③经皮肾镜取石术〔PNL〕经皮肾穿刺取石术一般多应用于较大肾结石〔结石大于20mm〕或鹿角形结石的治疗，也是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术，但较少用于小儿输尿管结石治疗。对于结PNLSWL、URS光、腔镜技术不娴熟的单位，实行腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种治疗选择。㈢胱氨酸结石〔1％～3％，为先天性肾小管缺陷性所致，由于肾小管对胱氨酸、赖氨酸的再吸取不良，上述氨基酸经尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成结石。此病多见于儿童。患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向，常反复承受手术治疗。胱氨酸尿症的患者消灭肾功能不全的风险随时间迁移会渐渐上升。输尿管的胱氨酸结石诊断上主要依据肾胱氨酸结石病史，同时消灭输尿管结石一般病症。尿液分析往往可以进一步觉察胱氨酸尿。影像学检BKUB、IVUCTXCTSWL的胱氨酸结石。目前主要的碎石治疗以输尿管腔内碎石技术为主，其中以输尿管镜联合钬激光碎石最为常用，碎石效率高。药物溶石可用于结石的治疗或于SWL、PNL、URS能溶解胱氨酸结石能在碱性环境中溶解。在强调碱化尿液的同时，可承受0.30.6mol/L氨基丁三醇溶液(THAM-E，pH8.5~9.0)和〔或〕乙酰半胱氨酸进展局部灌注溶石治疗，将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。经皮行介入溶石治疗协作其他碎石手段也可到达较满足的结石去除效果胱氨酸结石病的药物治疗方案见表4-1。大量、均匀的饮水、碱化尿液和限制蛋氨酸的摄入是治疗和预防胱氨酸结石的有效方α-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在确定程度上也可预防胱氨酸结石的形成。4-1.胱氨酸结石病的药物治疗方案治疗措施 GR稀释尿液推举大量饮水是24小时尿液超过3000ml为 到达此要求，饮水量至少要150ml/小时。碱化尿液患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h： 枸橼酸钾3-10mmol×2-3使尿液PH＞7.5含胱氨酸的混合型结石患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h： 硫普罗宁〔α-巯基丙酰甘氨酸〕75-150mg〕GR=推举等级㈣尿酸结石尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。不同缘由所致的高血尿酸或〔和〕高尿尿酸简洁形成尿酸结石。其形成的重要缘由包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢上升(如肿瘤患者)、内生性尿酸过高〔如痛风患者〕导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加pH(pH＝6)pH是促发尿酸结石形成的三个主要危急因素。典型的尿酸结石可以透过X线。由于尿酸结石的CT衰减值较低，因此CT可以显示在XB超检查则可见高回声区并伴声影。因此，CT和B超对尿酸结石的诊断很有帮助。对于KUBB〔或〕CT结合试验室检查尿呈酸性、尿沉渣觉察尿酸结晶等，尿酸结石根本可以诊断。最终确实诊还需结石成分分析。THAM－E”是一种有机胺缓冲液碱化剂，用于对尿酸结石的灌注溶石治疗。保守治疗的患者实行药物治疗可促进结石的分解、预防尿酸结石的复