两例发热及意识障碍病例的思考

两例高热及意识障碍病例的思考山西大医院急诊科病例一患者，37岁，男性主诉：被人发现意识障碍、高热7小时现病史：2016年6月20日中午、晚间饮酒合计约白酒1斤，酒后自行走回家，当时无意识障碍及呕吐；21日中午12点家属发现其意识障碍、呼之不应，有肢体僵硬及小便失禁，无抽搐及口吐白沫，送当地市人民医院查体发现高热T42℃，化验血象：WBC40.2×109/L，CK2147IU/L,CK-MB115IU/L，AST481IU/L,肌酐194.6μmol/L,头颅CT：未见明显异常；胸部CT可见左肺渗出。分两次予地塞米松共15mg后于21日18:52转来我院既往史：有服用保健药史，成分不详。病例一入院查体：体温38℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压135/79mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大圆4mm，对光反应灵敏，颈抵抗阳性，四肢肌张力高，痛刺激四肢不动，肌力检查无法配合，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性。左肺呼吸音粗，可及湿性啰音；心率130次/分，律齐，无杂音；腹部平软，无肌紧张，肠鸣音存在。外院留置尿管引出深黄色尿液。即刻血糖：26.4mmol/L；血气分析：PH7.342,PCO221.3mmHg,PO266.9mmHg,

K3.4mmol/L,HCO3-11.5mmol/L,SBE-14.2mmol/L,

ABE-12.5mmol/L,Na138mmol/L,CL114mmol/L

血常规：WBC19.0×109/L，NE89.2%

降钙素原（PCT）：35.94ng/ml；

生化：ALT1109.6IU/L,AST2100.9IU/L,血肌酐173.7μmol/L,CO29.9mmol/L，血AMY874.6IU/L，血LPS17.7IU/L，CK6875IU/L，cTnI3.12ng/ml，肌红蛋白＞4044ng/ml。

尿常规：酮体(-)，血(3+)，蛋白质(+)，葡萄糖(3+)，尿沉渣镜检红细胞满视野/Hp，白细胞1-3/Hp。

辅助检查：病例一辅助检查：

血巨细胞病毒及EB病毒核酸测定：均低于检测下限

肝炎抗原抗体检测：均为阴性

急诊血氨：25.3μmol/L（正常范围）心电图（ECG）：窦性心动过速，心率128次/分全腹部CT示：脂肪肝，胰腺未见明显异常。

病例一头颅CT（2016-6-21）病例一胸部CT病例一头颅核磁（2016-6-22）病例一本病例的特点

年轻男性，否认近期感染史，饮酒后急性起病，超高热伴意识障碍病例一检查存在的问题横纹肌溶解肺部感染、颅内感染？肝肾功能不全胰腺及心肌损伤治疗纳美芬抗感染水化、碱化尿液保肝肾抑酸、抑酶营养心肌对症、支持项目日期6-216-236-256-287-37-29ALT（IU/L）1109.610917.53816.71060287.3139AST（IU/L）2100.915793.51031.7417.7167.2118.9TBIL(μmol/L)36.098.9196.552.830.226.5IBIL(μmol/L）27.871.2105.527.519.019.9血Cr(μmol/L)173.7131.7103.7血AMY(IU/L)874.6696.9245.7588.9162.396血LPS(IU/L)17.792.5355924.5205129.3CK(IU/L)68758057310623.414023.72643.591CK-MB(IU/L)302864.2107.865.6cTnI(ng/ml)3.120.660.04Myo(ng/ml)＞4044875.7神志浅昏迷清楚清楚清楚清楚清楚病例一病例一意识障碍的原因1、中枢神经系统感染？2、酒精中毒3、脑梗死？4、热射病？5、急性肝性脑病？6、其他发热的原因1、中枢神经系统感染？2、其他部位感染（肺部）？3、热射病？4、其他当地当天气温18-32℃，无高温高湿环境滞留病例二男，31岁主诉：饮酒后意识障碍5小时现病史：患者于2016年6月29日晚18时饮啤酒3-4瓶，晚22时家人发现其出现意识不清，口吐白沫，无抽搐、大小便失禁，就诊于当地医院，高热，T41℃，即刻血糖6.4mmol/L,ECG示窦性心动过速，予葡萄糖、维生素、舒血宁等治疗神志无好转，于6月30日3:26转来我院。

入院查体：体温37.6℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压177/101mmHg,中昏迷，口吐白沫，双侧瞳孔等大圆6mm，对光反应存在，双目有无意识眨眼动作，颈抵抗可疑，四肢肌张力不高，肌力检查无法配合，双侧巴氏征阴性。心肺（-），腹部（-）。既往史：饮酒史及吸食冰毒史。即刻血糖8.0mmol/L，头颅CT：未见颅内出血灶。化验未见明显异常。病例二入院诊断：昏迷待诊,酒精中毒?毒品中毒待除外

治疗：实验性给予纳美芬0.3mg静脉推注（4:25）及促醒、保肝、补液等治疗

结局：30日凌晨4:45神志好转为嗜睡，体温降至37.1℃，无神经系统损伤症状及体征

追问：患者饮酒期间有吸食冰毒史最后诊断：苯丙胺中毒及酒精中毒病例二常见毒品中毒的诊断与治疗毒品是指国家规定管制的能使人成瘾的麻醉（镇痛）药和精神药。成瘾性（依赖性）危害性非法性定义分类一、麻醉（镇痛）药1、阿片类：天然类：吗啡、可待因半合成：海洛因（二乙酰吗啡）、羟考酮、氨酚羟考酮、二氢可待因、埃托啡等人工合成：美沙酮、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、喷他佐幸、地佐辛、曲马多、布桂嗪等2、丁卡因类3、大麻类分类二、精神药1、中枢抑制药：镇静催眠药及抗焦虑药2、中枢兴奋药苯丙胺（AA）甲基苯丙胺（MA，冰毒）3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA，摇头丸）等3、致幻药麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡林等苯环己哌啶（PCP）及其衍生物氯胺酮（K粉）中毒方式滥用：口服吸入（鼻吸、烟吸或烫吸）注射（皮下、肌内、静脉或动脉）治疗过量或频繁用药途径不同，症状起始时间不同阿片类毒品中毒作用机制：兴奋中枢和外周阿片受体，抑制突触神经递质而产生效应，作用于中枢神经系统、内分泌系统及消化系统等，引起镇痛、镇静、镇咳、催眠、抑制呼吸、致欣快、缩瞳、致便秘等作用阿片类毒品中毒临床表现三联征：呼吸高度抑制瞳孔缩小甚至针尖样（杜冷丁使瞳孔散大）昏迷严重者还可出现全身性抽搐、心率减慢，脉搏细弱，血压下降、皮肤湿冷、骨骼肌松弛，海洛因性肺水肿。阿片类毒品中毒海洛因中毒与重症海洛因戒断综合征的鉴别

重度海洛因戒断综合症急性海洛因中毒吸毒史均有均有静脉注射疤痕均有均有昏迷前是否应用海洛因未用过量应用昏迷均有均有瞳孔无瞳孔缩小针尖样呼吸浅促，可达60次/min显著减慢对药物