泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗难治性泪道阻塞疗效观察

泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗难治性泪道阻塞疗效观察【摘要】目的探讨泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗难治性泪道阻塞的临床效果。方法回顾总结邵阳县人民医院2004年5月至2008年5月收治难治性泪道阻塞42例，术中泪囊探查及泪道浚通、骨孔制作、超细泪道管环形置入，术后常规处理，3个月后拔管，随访3个月至4年。结果术后3个月内仅极少数患者存在轻度溢泪、异物不适及眼内眦部充血，无泪道管脱落、泪小点撕裂及其他并发症。拔管后随访观察3个月～4年，治愈45眼，治愈率为%；有效5眼，有效率为%；无效1眼，无效率为%。结论泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗泪小管阻塞、小泪囊效果良好,扩大了传统泪囊鼻腔吻合术的适应症，该手术设备简单、直视下操作、手术难度小适用基层。

【关键词】泪囊鼻腔吻合术;超细泪道管;难治性泪道阻塞

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectoftheseverelacrimalductobstructionwithtreatmentofdacryocystorhinostomycombineplacedwithsupper-thintube.MethodsBetweenMay2004toMay2008,42cases(51eyes)ofseverelacrimalductobstructionwerechosetotreat,duringthedacryocystorhinostomy,weplacedthesupper-thintubetoimprovetheclinicaleffect,thetubewerekeptinplaceforthreemonthsafteroperation.AllcaseswerefollowedupfromthreemonthstofourAfteroperationthreemonths,theeffectwasperfectlyexceptslightephiphoraofconjunctivalcongestionininternalcanthusinafewcasestherewasnoothercomplicationssuchastubefallenoffandcanaliculardilacerations.Afterfollow-uptimefromthreemonthstofouryears,45eyes(%)werecured,5eyes(%)wereimproved,1eye(%)wasinvalid.ConclusionThedacryocystorhinostomycombineplacedwithsupper-thintubeisasimplemethodofoperation,andithasbettereffecttotheseverelacrimalductobstruction.

【Keywords】Dacryocystorhinostomy;Supper-thintubetolacrimal;Severelacrimalductobstruction

泪道探针能自泪小点进入泪小管5mm以上，但泪道冲洗原注原出或上注下出、下注上出，泪道探针不能探触到骨壁，泪道造影泪囊不显影的上泪道阻塞患者，由于中下泪道结构不清阻塞部位不明属于难治性泪道阻塞。本院自2004年5月至2008年5月采用泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗难治性泪道阻塞42例，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾总结本院2004年5月至2008年5月收治难治性泪道阻塞42例，男18例，女24例；年龄18～69岁，平均46岁；病程6个月～45年，其中有外伤史9眼，泪道激光或置管术后20眼，沙眼、结膜炎病史22眼。本组病例均经术中切开泪囊探查证实有多处阻塞。

1．2应用器械一次性使用无菌泪道引流管或超细管(规格:￠mm;生产单位:北京精度创业医疗器械有限公司),带孔泪道探针,其余器械同常规泪囊鼻腔吻合术。

1．3手术方法

1．3．1取仰卧位术区常规消毒，铺巾。麻醉与切口同常规泪囊鼻腔吻合术。

1．3．2泪囊探查及泪道浚通皮肤切开后，顺眼轮匝肌走向将其向两侧分开，先找到内眦韧带，接着再暴露前泪峭骨膜沿前泪峭鼻侧～1mm处开切骨膜，然后用小骨膜分离器紧贴骨面剥离使泪囊连同骨膜一起离开泪囊窝。分离范围上至内眦韧带，下至鼻泪管入口处，后至后泪嵴。泪囊暴露后，观察泪囊大小。泪囊大小正常者，在泪囊上用尖刀做一垂直切口，充分切开泪囊粘膜层，清除泪囊腔内分泌物及肉芽组织，用剪刀做成大的前瓣和小的后瓣；泪囊小或纤维化者，在泪总管开口相对的位置剖开纤维瘢痕组织，分成前后两瓣。再用泪道探针分别从下、上泪小点向切开的泪囊探查，往往不能探通，用泪道激光或高频泪道治疗仪在直视下浚通阻塞的泪小管及泪总管。

1．3．3骨孔制作在泪前嵴与眶内侧壁之间，用弯止血钳将薄的骨板顶破，用咬骨钳咬除泪骨和泪前嵴扩大骨孔，作一直径约12mm的椭圆形孔，泪囊大者，骨孔尽量靠下，泪囊小或纤维化者，骨孔作在泪总管开口相对的位置。在暴露的鼻粘膜上作“Ι”形鼻粘膜切口，形成前后两鼻黏膜瓣。

1．3．4超细泪道管环形置入用带孔的泪道探针穿5-0的丝线自上泪小点、上泪小管、泪总管口、经切开的泪囊送至骨孔处并从中拉出丝线头与超细泪道管相连、在丝线的导引下将超细泪道管一端从上泪小点拉出，再将丝线从下泪小点、下泪小管、泪总管经切开的泪囊送至骨孔处，牵拉引线将超细泪道管环形置入。在骨孔处结扎超细泪道管两端，留适当长度送入中鼻道。

1．3．5缝合用5-0带针可吸收线从下切口眼轮匝肌进针，穿越骨膜、鼻黏膜前瓣、泪囊前瓣、带上切口皮下组织出针，悬吊式缝合2针。皮肤用5-0尼龙线间断缝合2～3针。

1．4术后处理及随访术后常规全身及局部应用抗生素预防感染、呋麻滴鼻剂滴鼻及鼻腔清理等;术后5d皮肤拆线，1、2、3个月定期随访，记录患者不适及检查泪道管在位及活动情况。泪道管留置3个月后从两泪小点之间剪断从鼻腔拔出，然后再随访观察3个月～4年。

2结果

2．1疗效标准治愈:拔管后随访3个月以上患者无溢泪等不适，泪道冲洗通畅，无返流；有效:拔管后随访3个月患者溢泪减轻，泪道冲洗欠通畅，返流明显；无效:溢泪等自觉症状无改善，泪道冲洗不通。

2．2治疗效果见表1。

术后3个月内仅极少数患者存在轻度溢泪、异物不适及眼内眦部充血，无泪道管脱落、泪小点撕裂及其他并发症。拔管后随访观察3个月～4年，治愈45眼，治愈率%；有效5眼，有效率为%；无效1眼，无效率为%。

3讨论

泪道阻塞是基层医院眼科常见病，泪道阻塞的手术是基层眼科最常见外眼手术。本院自2004年5月至2008年5月共收治泪道阻塞病例206例，其中经切开泪囊直视探查泪道多处阻塞者42例，泪道阻塞部位：全泪道阻塞13例，泪小管合并鼻泪管阻塞及小泪囊25，泪小管合并鼻泪管阻塞4例，与Campbell[1]分析200例：高位，即在泪小管者44例；中位，即在泪囊颈部者125例；低位，即在鼻泪管者31例不一致，与病例选择范围不同有关。泪道多处阻塞的常见病因：①面部外伤伴泪囊窝骨壁塌陷、鼻泪管骨壁损伤者，常因骨折、骨痂畸形愈合、骨质增生及泪道软组织炎性瘢痕畸形，泪道正常结构破坏，泪道多处阻塞；②近年来，经泪道逆行插管、泪道治疗仪或泪道激光治疗失败的患者因医源性损伤泪道周围的弹性纤维和胶原纤维组织，在原阻塞未愈的基础上又容易结疤引起新的阻塞及泪囊缩小、严重纤维化等；③泪小管炎、不适当的探通致瘢痕形成泪小管、泪总管阻塞，由于泪囊和鼻泪管正常时为裂隙状，除了泪囊囊肿外，未形成一个很大的囊腔，上泪道阻塞后泪囊和鼻泪管得不到充溢和扩张，常导致泪囊和鼻泪管缩小和阻塞；另外严重沙眼也可沿泪小管侵入泪囊，在泪囊粘膜下层形成滤泡，晚期则破坏泪囊上皮囊壁，广泛结疤，使泪囊大为缩小，手术时很难寻觅。本组泪道多处阻塞病例有外伤史9眼，泪道激光或置管术后20眼，沙眼、结膜炎病史22眼。临床观察结果表明：外伤合并骨折者治疗效果最差，多次探通或激光等浚通者其次，炎症所致者好于前两者。

难治性泪道阻塞目前主要采取泪道激光加丝裂霉素C、KTP激光加泪道插管、鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术联合硅胶型人工泪小管环形植入术、经泪小点泪道内窥镜治疗等多种治疗方式。原路浚通无骨孔的手术方式由于新建的泪液通道细长弯曲，全程泪道很难上皮化，且因医源性损伤泪道周围的弹性纤维和胶原纤维组织，在原阻塞未愈的基础上又容易结疤引起新的阻塞及泪囊缩小、严重纤维化等，手术容易复发或失败。NES-DCR加人工泪小管置入术因剖开了泪囊、利用骨孔大大缩短了泪液引流路径疗效理想，但由于设备和技术的原因尚未在基层医院全面开展。本院采用泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗难治性泪道阻塞具有如下优点：①传统泪囊鼻腔吻合术常因泪小管阻塞、泪囊过小，被列为手术禁忌证[7-8],本院采用泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入治疗泪小管阻塞、小泪囊效果良好,扩大了传统泪囊鼻腔吻合术的适应症。②泪囊大者，骨孔尽量靠下，尽可能保留多的正常泪道上皮和利用重力作用泪道引流；泪囊小或纤维化者，骨孔作在泪总管开口相对的位置，尽可能缩短了新建泪道瘢痕修复的距离，有利于泪道内粘膜上皮化提高再通的成功率。③传统的泪道支架多为自制的橡皮片、硅胶管、麻醉管、玻璃管、聚乙烯膜等，笔者采用了专业厂家生产的超细管，使用有据、大小合适、光滑柔软、不伤泪道。④设备简单、直视下操作、手术难度小适用基层。⑤手术失败者，由于骨孔不会封闭，堵塞距离短，很容易再次浚通置管治愈。

总之，治疗泪道阻塞的根本方法是重新建立泪道与鼻腔的通道，该通道能否保持永久通畅是手术成败的关键。在全泪道或多处泪道阻塞的情况下，新建泪道上皮化才能保持永久性通畅。泪囊鼻腔吻合术联合超细泪道管置入术较传统手术缩短了新建泪道的长度，置入超细泪道管扩张引导，有利于新建泪道上皮化，提高了手术成功率。该手术设备简单、直视下操作、手术难度小适用基层。

参考文献

［1］李凤鸣.眼科全书.人民卫生出版社，1996：1078.

［2］倪绰.眼的解剖组织学及其临床应用.上海医科大学出版社，1993:48-54.

［3］孙叙清,戴青,罗丰年,等.丝裂霉素C抑制泪道激光成形术后纤维组织增生的实验研究.国际眼科杂志,2001,1(4):41-43.

［4］曾庆广,刘玉华,刘苏冰,等.KTP激光加泪道插管治难治性泪