全国社区卫生服务项目分类界定研究

全国社区卫生服务项目分类界定研究

通过对江苏省、河北省、陕西省和广东省12个市的调查，制定了基本、非基本和附加卫生服务的内容和项目，明确了各省、市的基本卫生服务内容和特点。明确省市的基本卫生服务范围，确保社区居民的基本医疗服务，满足社区居民不同层次的需求。此次各城市每次焦点组访谈参加人数为10～15人,主要由下列三类人员构成:该城市主管社区卫生服务的领导2～3名,各社区卫生服务机构负责人2～3名,各社区卫生服务机构预防保健主要负责人1～2名。1.焦点组访谈。围绕即将实施项目的系列相关重要问题,深入讨论和交换意见。参加者所发表的意见并不仅仅是个人的意见,而是代表了与其相似的一类人的观点、态度和行为。从而,使研究者了解人们支持、反对及是否关心等态度问题。2.众数原则。资料分析的单元是小组,通过每个城市10～15人参加焦点组访谈后所得出的一致结论作为一个计数单元进行统计,即共有12个城市的讨论结果。社区卫生服务分为三类:基本、非基本和特需卫生服务,由于一些城市访谈人员对社区卫生服务机构未开展的服务项目未界定,故增加了“未开展的城市”频数的统计。(1)每项服务按照三类中任何一类的频数达到或超过半数,即频数≥6,且“未开展的城市”频数少于一半即<6时,将该项目归入这类。(2)如果项目频数分布比较散,所有类别均未超过半数,且“未开展的城市”频数少于一半即<6时,则将该项目归为频数最高的一类。(3)如果项目“未开展的城市”频数≥6,表示目前开展此项目的重要程度不大或条件不够,则将该项目归为非基本或特需卫生服务一类。一、12涉及到的学习内容12个城市访谈结果完全一致的卫生服务项目有25个,内容涉及6个方面。在分析中,将社区康复和社区医疗统称为广义上的医疗服务,其它4个方面统称为广义上的预防保健服务。(一)他们一致认为，这是社区倡导的基本健康服务项目1.社区门诊治疗的主要服务内容从服务形式上分,主要包括社区门诊治疗和家庭病床。其中,社区门诊治疗的主要服务内容包括:居民常见病、多发病的治疗,疾病恢复期的治疗,诊断明确的慢性病治疗和紧急救护服务。2.传染病预防和儿童保健的个别反应项目共有18个服务项目,主要包括计划免疫接种、有关各种疾病防治的健康宣教两类服务,另外还有急性传染病预防和儿童保健的个别服务项目,包括传染病报告、核实和统计,新生儿建卡、访视和儿童各期常见病防治。其中,预防接种建卡、常规疫苗接种、计免资料统计评价管理、应急接种与强化免疫、预防接种反应及处理这5项服务是儿童计划免疫的系列服务项目。相关疾病防治的健康宣教共有10项。(二)非基本卫生服务共有2项服务项目:其它免疫接种和托老室、休养室。对于非计划免疫接种服务,11个城市访谈结果认为属非基本卫生服务项目,1个城市(涿州市)认为是社区特需预防服务项目。计划免疫以外的免疫接种,虽然也能有效控制某些传染病的流行,但由于经济发展水平的限制,不可能将这些疫苗都纳入计划免疫范围之内,符合社区非基本卫生服务的定义。设立托老室、休养室,12个城市的访谈结果一致认为这是社区特需卫生服务项目。二、对项目未开展的项目没有讨论界定共有19大类、104个服务项目,由于这些服务项目不是每个城市都开展的,因此一些城市的访谈人员对所在城市未开展的项目没有讨论界定;同时在这些服务项目中,有个别城市对同一项服务有数种分类结果,但由于只有极少数城市的界定结果如此,因此未将这些服务归到混合型服务项目中,故这些服务项目的统计数据之间有交叉。(一)基本上，它是基本健康诊断和治疗的项目1.服务的社会服务共有6个服务项目,其中社区医疗3项,社区康复3项。社区医疗从服务形式上分主要有热线电话、家庭便民服务和医疗咨询服务。这些服务是以便民为原则,解决居民提出的有关健康问题,如家庭便民服务主要是提供氧气袋、租赁便盆等,可以向居民收费,社区卫生服务机构也能得到合理补偿。在疾病恢复期转入社区康复,既经济、方便,患者也能就近得到满意的服务,同时还有利于上级医疗机构的病房周转。12城市社区康复服务项目分类结果(见表1)。2.社区基本卫生服务共有37个具体服务项目,其中预防部分18项,保健部分19项。12城市有关疾病预防服务的焦点组访谈结果(见表2)。其中对重点传染病监测和性病、艾滋病病例登记报告以及社区人群摸盲/定盲这三项服务未界定的城市较多;除肠道疾病防治服务外,其他各项服务有2/3以上的城市焦点组访谈结果认为是社区基本卫生服务项目。12城市有关保健服务的焦点组访谈结果(见表3)。对老年人建立健康卡、节育手术和宫内节育器随访这三项服务未界定的城市较多,其他各项服务有2/3以上的城市焦点组访谈结果认为是社区基本卫生服务。(1)健康档案面向整个社区人群,了解其基本情况和健康状况,是开展好社区卫生服务的前提,也有利于群众的预防保健。但在访谈过程中也暴露出一些问题:形式主义的家庭健康档案造成了资源的浪费,居民意识不强。(2)社区卫生服务包括很多文字工作,主要是各种疾病的病例登记报告以及整理资料报表。根据界定原则,这些服务是开展相关疾病防治工作不可缺少的一部分,基本上属于公共或准公共产品。各城市访谈人员也普遍认为是政府的职责和义务,主要是为主管部门或政府提供信息,应该是基本卫生服务。(3)胃肠道疾病防治和结核病短程化疗以及各种疾病的访视服务,都是针对个人的疾病防治服务。根据界定原则与依据,肠道疾病防治因其易治愈、效果好、能防止在人群中扩散,且治疗成本不高,属于基本医疗;结核病仍是我国重点控制的传染病之一,不同地区结核病的疫情差别大,普遍认为这是政府应该补贴的项目;疾病的访视服务是对治疗结果的检查和巩固,也是疾病防治不可缺少的过程。(4)慢性非传染病已成为影响人群健康的主要疾病,通常为终身性疾病,医疗费用高,对家庭影响大,因此进行慢性病普查和慢性病病人管理非常重要。(5)疫点处理和重点传染病监测,根据界定依据,社区要与防疫部门一起开展,做好传染病的预防工作。(6)妇女儿童属于弱势人群,是社区卫生服务的重点服务对象。所调查城市中实行妇幼保偿制的较多,如顺德、东莞、石家庄和西安等;或是实行其他类似的服务,如昆山对儿童保健建卡,南京、广州推行孕产妇建卡等。妇幼保健保偿责任制作为贯彻“预防为主”方针,已被证明是一种符合我国国情的妇幼卫生事业实际需要的合理制度,由个人和国家共同承担费用。(7)随着我国人口老龄化程度的加剧以及老年人慢性病发病率的增高,老年人的疾病防治已经成为老年人生活质量保障的关键,对其管理不仅能起到预防和控制作用,而且能控制目前慢性病治疗费用上升的情况。因此对老年慢性病的系统管理,政府应有一定的补贴。(二)其他符合社区基本卫生服务能力的反照表共有9个具体服务项目,医疗1项,预防保健部分8项。除人群血糖检测、建立家庭保健合同和儿童智力测验这三项服务外,其它几项服务都有1/3以上的城市未开展,因此也未对其进行分类讨论和界定;在对这些服务项目进行了界定的城市中,有一半左右的城市访谈结果认为这些服务项目为社区非基本卫生服务项目。12城市部分预防保健服务项目分类界定结果(见表4)。1.项目服务的层次界定这项服务需要视服务内容而定,但统计结果认为属于非基本服务相对较多。因为提供的服务项目是有不同层次的:一是基本服务项目,合同规定为居民提供的内容;二是优惠服务项目,实行优惠价格;三是有偿特需服务项目,完全根据居民需要,随叫随到。该项服务有利于掌握居民疾病发生情况,促进居民身体健康,同时也满足居民不同层次的需求,有较好的社会和经济效益。2.非基本卫生服务肝炎防治、性病艾滋病社区治疗以及精神病防治门诊这三项服务,根据界定原则和依据,访谈人员普遍认为目前社区卫生服务机构一般没能力或条件去开展,与经济承受能力也不相适应,而且性病防治还涉及到病人隐私问题,但上文已提及这些疾病是目前影响人们健康的重要因素,因此界定为非基本卫生服务。人群血糖检测、肿瘤监测服务因为要使用一些仪器设备,在人群中开展较少,一般谁需要谁付钱,且收费标准相对较高,因此也界定为非基本卫生服务。3.其他非基本卫生服务在所调查城市中,无锡和铜川儿童保健服务主要是由妇保所开展,其他有6个城市未将这项服务包括在儿童保健服务范围之内,认为应该另外收费,因此界定为非基本卫生服务。(三)社区服务的分类混合型的服务项目是指某一项服务可能会由于接受服务对象、提供服务地点以及具体服务内容的不同,分类界定的结果会不同,需要具体情况具体分析。社区卫生服务以便民为原则,满足居民需求为目的,强调服务方式的灵活多样。这类服务共有8个具体服务项目,其中医疗部分5项,预防保健部分3项。1.个人客观因素(1)中医、中药传统疗法:用于治疗疾病时属于基本医疗服务,用于保健服务时属于特需卫生服务项目。(2)社区护理:三种分类结果都有可能,需就服务地点、对象和内容而定。从服务地点看:院内护理,其中门诊和住院常规护理为基本卫生服务。而将护理院护理归为托老室、休养室的范围。院外护理、专门家庭护理服务在所调查城市开展得很少,主要对出诊或家床病人提供。从服务对象看:从服务的可能性和合理性来讲,某些病人有支付能力和意愿、要求提供上门护理,这可认为是非基本卫生服务;如果还要求生活料理等服务,那就应视为特需卫生服务。从服务内容看:一般将临终关怀、安宁护理视为特需服务,因为这是根据居民个人需求设立的。(3)上门门诊:根据居民需求实现上门服务多样化。在病人要求出诊,医生收出诊费的情况下,一般按规定对某几种疾病(如中风、骨折等)提供的上门门诊应属于基本医疗服务。昆山、南京和西安三市访谈人员认为还应根据服务对象的特点区别对待:对于行动方便、但不愿出门的患者来讲,要求上门服务应明确属于特需服务;60岁以上的老年人中,根据不同年龄层次,通常为80岁以上的老人提供上门服务应该是基本医疗服务;一般为无需设立家庭病床的60～80岁、某种患病情况下的老年人提供上门服务则是非基本医疗服务,其他则属于特需服务。(4)配药送药、BP机呼叫:需要根据服务对象的特点区别对待,进行分类界定。(5)健康体检(不包括家庭保健合同中健康体检服务):原则上谁体检,谁出钱。从实施目的看:属于政府疾病防制重点而开展的健康体检,则应该是基本预防保健服务;如果是个人需要的健康体检,由个人支付,一般属于非基本医疗服务;如果是单位要求,则由单位负责,一般可视为非基本卫生服务。2.其他非基本卫生服务(1)社区居民健康调查:政府要求在整个社区人群中开展的、有预防意义的,为政府决策提供相关信息的健康调查,个人一般不(或不愿)出钱,属于基本卫生服务,原则上由政府承担费用。如果是某单位或某项科研要求开展,一般是本着“谁要做谁出钱”的原则,对一定或特定的人群进行调查,则由相应单位出钱开展,属于非基本卫生服务。(2)口腔卫生保健:应该区分不同层次,服务内容不同则不同。如果开展的是口腔疾病的普查,一般可以认为是基本卫生服务;开展龋齿、一般牙病的治疗,则认为是基本医疗服务;如果开展的是洗牙、美齿、镶牙等服务,则应属于特需服务。(3)视力检查:一般的视力普查,属于基本卫生服务。(四)具体服务的范围根据第一部分开展情况的结果,主要是寄生虫病防治、病