围术期心律失常课件-002

围术期心律失常1围术期心律失常1第一节围术期心律失常的病因术前存在的疾病或合并症麻醉用药（吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药、肌松药）电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常2第一节围术期心律失常的病因术前存在的疾病或合并第二节围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度（取决于心律失常的类型和所造成的血流动力学改变）二、心律失常影响血流动力学的因素（心率、房室顺序失调、节律和心室收缩顺序异常）3第二节围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度（取决于三、围术期常见的心律失常（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）预激综合征（六）房室传导阻滞（七）电解质紊乱引起的心律失常4三、围术期常见的心律失常（一）窦性心律失常4一、窦性心律失常1.窦性心动过速窦性心律>100次/分，《130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。2.窦性心动过缓窦性心律<60次/分，阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。5一、窦性心律失常53.窦性停搏出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。4.窦房阻滞发病原因及处置同窦缓。5.病态窦房结综合征治疗原则同上。63.窦性停搏出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间

窦性心动过缓7

窦房阻滞8窦房（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出现P波，与窦性P波形态不同；2）P-R间期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、无或宽大畸形。4）代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。9（二）房性心律失常92.房性心动过速1）阵发性房性心动过速。2）自律性房性心动过速。3）多源性房性心动过速3.心房扑动250-300次/分，规则，QRS波形正常，有效的方法是直流电复律。4.心房颤动350-600次/分，不规则。102.房性心动过速1）阵发性房性心动过速。2）自律性房

房性早搏11

阵发性室上性心动过速12阵发性室上性心

心房扑动13

心房颤动14

（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般无须治疗。2.房室交界性逸搏及逸搏心律较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。3.阵发性房室交界性心动过速70-140次/分，QRS正常。病因治疗。15（三）房室交界性心律失常151616（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。17（四）室性心律失常17

多源性室性早搏18多源

短阵室速19短3.室性心动过速1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，》0.12秒，P波。2）频率》100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。203.室性心动过速20

室性心动过速21室性心动过速24.尖端扭转型室性心动过速受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。5.心室扑动和颤动扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。224.尖端扭转型室性心动过速受体阻滞剂，利多卡因和硫

室扑、心室停搏、室颤23室扑、心室停搏、室颤23（五）预激综合征1）P-R间期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。24（五）预激综合征24

预激综合征25预激综合征（六）房室传导阻滞1，1度房室传导阻滞1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期>0.20秒。2.2度1型房室传导阻滞1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R间期<2被前周期。26（六）房室传导阻滞263.2度型房室传导阻滞1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。4.3度房室传导阻滞273.2度型房室传导阻滞1）多个连续脱落，P-R间期恒

Ⅰ度房室传导阻滞28Ⅰ度房室

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞29Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞29

Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞30Ⅱ度Ⅱ型传导阻

Ⅲ度房室传导阻滞31Ⅲ度房室传导阻第三节围术期心律失常的治疗一、治疗原则二、围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律和除颤优点：迅速、易调整。（二）常用抗心律失常药物的治疗1.利多卡因.2.胺碘酮3.普鲁帕酮4.维拉帕米5.艾司洛尔6.阿托品7.溴苄胺8.硫酸镁32第三节围术期心律失常的治疗32围术期心肌缺血33围术期心肌缺血33第一节围术期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠状动脉灌流量下降1.冠状动脉狭窄（1）冠状动脉硬化（2）冠状动脉痉挛2.主动脉舒张压降低3.心律加快（二）冠状动脉血氧含量下降34第一节围术期心肌缺血的原因34二、心肌氧需增加1.心率心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素2.心肌收缩力心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加3.室壁张力（1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，（2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗。35二、心肌氧需增加35第二节围术期心肌缺血的诊断1.ECG诊断标准：J点后0.06秒ST段水平或下垂，压低至少0.1mV；J点后0.08秒ST段弓背向上，压低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表现有T波倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。36第二节围术期心肌缺血的诊断36

下壁心肌缺血37

前间壁心肌缺血38

广泛前壁伴高侧壁心肌缺血39广泛前壁伴高侧壁心肌缺血392.TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如TEE检出区域性室壁运动异常。3.肺动脉导管测定肺毛细血管楔压402.TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图第三节围术期心肌缺血的防治（一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法1.麻醉药许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度