1例炎性肌纤维母细胞瘤报告

1例炎性肌纤维母细胞瘤报告

本研究对舌炎亚区肌腱纤维母细胞瘤（imt）的临床实例进行了文献研究。1数据和方法1.1图像、影像学检测患者,男,32岁,以“左侧鼻塞伴左侧面颊部麻木感9个月余”为主诉于2011-02-14入院。患者9个月前出现左侧鼻塞,左侧面颊部胀痛麻木,伴游走性牙痛,至当地医院按“单纯性鼻炎”予以药物治疗,症状无改善。遂至我科行鼻腔鼻窦活检,术后病理及免疫组织化学检测示:IMT。转入肿瘤科行紫杉醇加顺铂方案化疗2个疗程后出院。同年4月21日再次入住我院肿瘤科,评价化疗疗效:PD,转入我科行手术切除,术后7d伤口一期愈合出院。患者住院期间发现患有Ⅱ型糖尿病,予以胰岛素控制血糖。入院体检:左颊近鼻背部膨隆,皮肤无明显充血,皮温不高,触及较硬,压痛阳性。左侧硬腭略下陷,双侧鼻咽部淋巴组织增生。实验室检查白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白均在正常范围。血糖14.4mmol/L。16排鼻窦CT(2011-02-15)平扫示:左侧上颌窦软组织肿块并周边骨质及组织侵犯(图1,2)。右侧上颌窦炎及左侧蝶窦炎症。左侧上颌窦内可见不规则软组织密度影,CT值约28HU。边界不清,向前侵犯左侧鼻腔及左侧鼻翼旁、左侧内眦软组织,向内侵犯左侧筛窦,向上侵犯额窦,左侧上颌窦骨周骨质破坏。1.2鼻内开发的病理沿左侧鼻缘上至内眦下至上唇,沿唇龈切口,左侧面部皮瓣外翻至左侧上颌骨外侧缘,见上颌窦前壁及底壁骨质缺损,肿瘤无明显包膜,向鼻腔膨胀生长压迫鼻中隔,外侧与上颌窦外侧壁骨质无明显粘连。上界咬除鼻骨左侧缘部分及上颌骨额突部分骨质,沿眶内下壁分离肿瘤至上颌窦后壁及后筛,肿瘤内含白色鱼肉状及褐色液化坏死物,去除瘤体部分内容物予以减压,沿肿瘤周边向后分离并完整取出肿瘤,碘伏及生理盐水冲洗术腔,明胶海绵及凡士林纱条填塞术腔。1.3免疫组织化学病理检查:瘤细胞全梭形,编织状排列(图3)。左侧鼻腔结合形态及免疫组织化学检测,符合炎性肌纤维母细胞瘤。免疫组织化学检测结果(图4)Vimentin(+),CK(±),Desmin(-),S-100[散在细胞阳性(+)],SMA(灶+),CD68(+),CD117(-),EMA(-),间变性淋巴瘤激酶(ALK)(-),Ki-67(30%+)。患者术后2个月16排轴位CT见图5。2讨论2.1关于炎性肿瘤的概念及特征1939年Brunn报道了2例肺的梭形细胞良性肿瘤,当时对这种肿瘤没有认识,所以其中的梭形细胞被一些会诊的病理学家认为是恶性肿瘤成分。1954年Umiker等提出肺内的这种梭形细胞增生是炎症后肿瘤的观点。不久,炎症后肿瘤这一名称逐渐过渡成为易于理解和广泛应用的名称-“炎性假瘤”。当时普遍认为这种肺部的大片损害是非肿瘤性病变。鉴于炎性假瘤在少数患者中可有全身性表现,有多病灶,可以局部浸润性生长,并具有血管浸润能力及局部复发,甚至会出现恶变,呈现出一种真性肿瘤的特征,这些特征对于炎性假瘤的概念及名称提出了挑战。随着认识的深入和分子生物学的发展,IMT经历了被命名为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、纤维黄色肉芽肿、肌纤维母细胞瘤、粘连性错构瘤、假肉瘤、炎症性纤维肉瘤等。通过免疫组织化学检测、流式细胞计数和细胞遗传学的协同研究,发现肌纤维母细胞瘤有克隆异常,其2号染色体长臂与9号染色体的短臂的易位,并且存在克隆性异常和染色非整倍体等因素,证实为中间性真性肿瘤。2002年WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组已经建议将IMT定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的,常伴有大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤”,并将其归为纤维母细胞(肌纤维母细胞)肿瘤、中间性、少数可转移类(Coindre,1994)。2.2alk基因重排IMT确切病因仍不清楚,相关因素有:手术、创伤、感染、自身免疫异常、异常修复、EB病毒或HIV病毒感染,也有报道肿瘤中检测出HHV-8序列及IL-6和CyclinD1的过度表达等。近年不少研究证实部分IMT中显示ALK的表达和基因重排,ALK基因重排位点在2p23。基因重排常见于儿童及年轻人,40岁以上患者少见。肿瘤还显示ALK基因和Rb-2蛋白基因融合,融合部位是原肌球蛋白的2个相关基因TPM3与TPM4,网络蛋白重链和半胱氨酰-tRNA合成酶基因亦有融合。这些基因异常的表现进一步证实了IMT的本质是一种克隆性、肿瘤性增生。ALK基因重排和蛋白的激活限于肌纤维母细胞,炎性细胞正常,肿瘤中浆细胞为多克隆性增生,已被免疫组化和PCR证实。ALK的表达还见于其他软组织肿瘤,如横纹肌肉瘤、脂肪性肿瘤、尤文氏瘤、原始神经外胚叶肿瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等,但这些肿瘤ALK的表达仅为低水平,且未发现ALK基因的融合转录。ALK基因扩增见于少数间叶性肿瘤,而ALK基因重排仅见于IMT。2.3imt的发病部位上颌窦IMT的发病年龄为6～83岁,平均42.7岁,没有性别优势。鼻腔和鼻窦IMT全身症状一般较轻,全身不适、体重下降、实验室检查异常等不常见。但是国外文献也有报道,如胸痛、呼吸困难、消化道梗阻,以及发热、乏力、贫血、血小板减少、多克隆高球蛋白血症等。其发生部位以上颌窦最多,其次为鼻腔、筛窦和蝶窦。IMT发生在鼻腔、鼻窦者,常见的主诉为面颊胀满、麻木和疼痛感,鼻塞、鼻出血、眼痛、眼胀、突眼、复视和视力下降。当肿瘤发生于或侵犯翼腭窝时,有牙关紧闭的症状。鼻内镜检查为覆盖水肿或正常黏膜的肿块,呈息肉状,有时可有颈部淋巴结肿大。何艳屏等报道的2例上颌窦IMT,1例以鼻腔反复出血为主要症状就诊,1例以左上列牙痛半年,左面部疼痛,左眼球运动受限,视力下降2个月为主诉入院。2.4肿瘤组织特征检测IMT患者CT表现有少量文献论述,CT扫描呈软组织密度肿块,增强扫描呈均匀或不均匀轻中度甚至显著强化,可见肿物向周围浸润并有不同程度的骨质吸收,占位性膨胀。软组织影可呈现不同密度影像,提示不同组织类型混合存在。肿物可富含血管,发生粘连,压迫并破坏局部。CT值约为30～50HU,增强后CT值约为60～90HU。与上颌窦癌等其他恶性肿瘤难以鉴别,无明显特异性表现。MRI一般表现为中等信号强度,不具有特异性。2.5组织病理学检查IMT为局限性或多结节的实性肿块或息肉样肿物,切面实性多结节状或分叶状,颜色灰白或黄褐,可呈黏液样外观,界限不清楚,质地中等。或混杂灶性脂肪及灰白色纤维条索的编织状外观。一般无出血、坏死及囊性变。直径从<1.0cm到20.0cm以上不等。肿瘤无包膜,边缘常呈浸润性。病理检查:瘤细胞呈梭形,核圆形或椭圆形,大小基本一致,细胞质淡红染,瘤细胞排列成束状、编织状,肿瘤细胞内较多炎细胞,包括浆细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润,肿瘤组织浸润性生长可侵及平滑肌。电镜下见梭形细胞呈肌纤维母细胞,特征表现为:双极或不规则的胞质突起,分化良好的粗面内质网,周边胞质内的细丝束、基板以及吞饮小泡。纤维母细胞的显著性表现是具有灶性压迹的细长核,均匀分布的染色质,除线粒体和粗面内质网之外,其他细胞器稀少。2.6灶性及抗体反应免疫组织化学检测的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型,以排除其它诊断。大多数病例梭形细胞对Vimentin、SMA以及MSA的抗体有反应。Vim阳性反应通常很强,弥漫于梭形细胞胞质,但偶尔为灶性。SMA和MSA反应可以是灶性或弥漫性。Desmin阳性反应可为灶性、点状细胞质或弥漫性。小部分肿瘤对CK、EMA、CD68、CD30、α1-抗胰蛋白酶、α1-抗凝乳蛋白酶或溶菌酶的抗体也有免疫反应,但这些对诊断没有特异性。文献中报道表达阴性的有:S-100、p53、CyclinD1、bcl-2、CD34、CD68、CD99等。阳性率:Vim(98%),SMA(92%),MSA(92%),Desmin(69%),Cytokeratin(36%),CD68(KP-1)(24%)。2.7细胞、硬化、肉芽肿型根据其组织学特点Fujii等于1985年将IMT分为以下3个亚型:淋巴细胞型、硬化型、肉芽肿型。目前,被广大学者接受的是Coffin等于1995报告的IMT分型方法:黏液P血管型、梭形细胞密集型、少细胞纤维型3种类型出现几率基本相等,且常同时出现,并以其中1种或2种类型为主。2.8imt的诊断由于IMT临床及影象学缺乏特异性表现,确诊依赖病理学。鉴于IMT病变特殊的临床、影像学及组织病理学表现、术中冷冻活检的局限性,以及不当治疗可导致的严重后果,IMT的诊断不提倡依赖针吸活检或术中冷冻,以避免诊断的片面性。取材需全面,以至完全切除肿块常规石蜡包埋切片检查,以及借助免疫组织化学检测方可确诊。IMT的诊断除根据前述组织学特点外,需要与多种梭形细胞肿瘤鉴别:纤维瘤病、孤立性纤维性肿瘤、肌纤维母细胞肉瘤、炎性纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、梭形细胞癌。其他组织学可能近似的肿瘤有:平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性粘液性肉瘤、硬化性淋巴瘤等,可借助各自细胞标记用免疫组织化学检测帮助鉴别。头颈部小活检还要与息肉及炎性组织进行鉴别。2.9手术切除的病例选择需要根据绝大部分IMT临床过程表现良性,病程惰性、迁延。有ALK表达的一般预后较好,核蛋白Ki-67的表达预示肿瘤有复发及恶变的可能。头颈部IMT多具有侵袭性,临床过程多为良性,局部复发率为25%,偶有局部淋巴结及远隔转移。鼻窦的部位、与重要器官相邻、多结节性生长、异型性、节细胞样细胞、表达TP53、异倍体以及影响手术切除的病例与局部复发有关。如考虑IMT诊断,传统的治疗方法中,手术切除、大剂量激素、放疗、化疗和抗变态反应治疗,或综合应用上述几种疗法,其中以应用前3种疗法最常见。有的病例可通过手术切除治愈,1例罕见上颌骨IMT经长期随访状况良好。Lawson等报道的1例7岁儿童鼻腔鼻窦IMT通过根治性的手术治疗术后2年未见复发。不能切除的病变或复发性肺及头颈部病变可选择皮质激素治疗,采用大剂量皮质类固醇和非皮质类固醇抗炎药物治疗,部分患者症状消退,肿瘤会得到一定程度的缩小。