慢性额窦炎额窦引流系统c解剖特征及临床价值

慢性额窦炎额窦引流系统c解剖特征及临床价值

现代鼻外科技术的发展显著提高了慢性胃炎的综合治愈率，但仍有约10%的复发率，其中慢性前额炎症的复发率最高。究其原因,可能与额窦口和额隐窝的解剖结构复杂,变异甚多有密切关系,目前相关的解剖研究文献因对其研究不够透彻,已经不能满足临床医生的需要,而影像学医师对额窦引流系统的解剖结构缺乏足够的认识,故未能更好地以影像学的解剖方法指导临床医师在术中有效地去除引起额窦引流通道阻塞的结构,导致术后额窦口仍然狭窄、阻塞,使额窦炎长期不愈。因此,对该区域详细的影像学解剖评估有助于鼻科医师成功进行额窦病变的手术,提高慢性额窦炎的手术疗效。笔者搜集行CT检查的慢性鼻窦炎患者50例,对额窦引流系统进行影像学解剖结构分析和研究,充分利用影像学的信息,为临床额窦的手术提供影像学的根据。材料和方法一、一般材料搜集2003年我院门诊诊断为慢性鼻窦炎行鼻窦CT检查的患者50例,男28例,女22例,年龄19~73岁,平均38.4岁。二、ct检查方法1.l螺旋横断面扫描采用GELightSpeedQX/I4排螺旋CT扫描机进行Helical螺旋横断面扫描,扫描层面与听眦线平行,下起硬腭,上达额窦顶。床速3.75mm/rot,模式HQPitch3,层厚1.25mm,窗位0~200HU,窗宽1500~2000HU。全部患者作横断面扫描后,再作冠、矢状面图像重建。2.解剖结构的标定和测量将CT扫描的横断面图像传输至AdvantageWindows3.1后台工作站,应用VolumeAnalysisVoxtool3.0工具在同一屏幕上重建成连续的冠状面、矢状面、三维立体和仿真内镜影像(重建层厚1.25mm,层间距0.4mm),通过鼠标(类似CT导航手术的探头)的滑动来观察和标定同一个解剖结构在不同层面和不同方位的情况,并在连续的不同方位上动态显示细微的结构,应用该系统标尺进行重要解剖结构的标定和数据测量。通过以上的方法为研究额窦解剖、额窦引流系统、鼻丘气房、筛窦气房及其变异、黏膜病变情况等提供重要的信息。3.窦口前后径的测量(1)测量额窦大小:在横断面通过左右和上下滑动鼠标分别锁定额窦前后、左右、上下的最大径,在冠状面上测量左右径,在矢状面上测量上下径和前后径。(2)测量额窦口前后径、左右径和上颌骨鼻嵴厚度:在横断面上,用鼠标锁定上颌骨鼻嵴后部到额窦后壁与前颅底交界处的最短距离,为额窦口的前后径;在矢状面上测量窦口前后径的宽度(图1),在冠状面上测量左右径。(3)测量额窦口、筛前动脉到鼻小柱底部的距离和与鼻底角度:①在冠状面上将鼠标移到中隔处,在矢状面将标尺一端置于鼻小柱基底部,另一端置于窦口前后径中间,测量长度和与鼻底的夹角(图2)。②在横断面上滑动鼠标直至在冠状面上能够观察到有一条骨管从眼眶发出并经过额隐窝为止,定位为筛前动脉管,在冠状面上标定于骨管中间,在矢状面相应点上测量其与鼻小柱底部连线长度和与鼻底的夹角。③在矢状面上测量筛前动脉到额窦后壁的距离。(4)钩突上端的附着位置的观察:在冠状面上确认钩突并用鼠标标定。然后在横断面上前后慢慢滑动鼠标,而在冠状面上观察动态图像,这样就可以显示钩突走行的轨迹和上端附着位置,并根据其解剖特点将钩突的附着方式分成5种类型:①纸样板型:钩突上端附着在纸样板(图3);②鼻丘气房型:钩突上端附着在鼻丘气房后壁(图4,5);③中鼻甲型:钩突上端附着在中鼻甲(图6);④前颅底型:钩突上端附着在前颅底(图7);⑤分叉型:钩突上端分叉(图8)。4.周围气房及变异分别在3种位置上滑动鼠标,观察额窦引流系统周围气房及变异。观察鼻丘气房、筛泡气房和终末气房的形态及其对额隐窝和额窦口的影响(图9,10),观察M气房、眶上气房的形态和出现率。结果一、引流通道阻塞本组在50例慢性鼻窦炎患者中,有额窦炎的患者35例(66侧,占总数的66%);额窦炎中存在引流通道阻塞28例(53侧,占额窦炎患者的80.3%);单侧额窦缺失2侧(2.0%),未见双侧额窦缺失的病例;额窦发育不良11侧(11%);鼻丘气房出现100侧(出现率100%),每侧出现数量1~3个不等。二、测量指标见表1。三、观察指标1.中鼻甲19侧,前颅底16侧纸样板41侧(41.0%);鼻丘后壁11侧(11.0%);中鼻甲19侧(19.0%);前颅底16侧(16.0%);钩突分叉13侧(13.0%)。2.鼻丘气房表1,5,5.终未气房28侧(28.6%),侵入额窦7侧(7.1%);鼻丘气房18侧(18.4%),侵入额窦7侧(7.1%);前筛气房(18.4%),侵入额窦8侧(8.2%)。3.额头家族98侧额气房22侧(22.4%);眶上气房38侧(38.8%);额窦中隔气房(M气房)16侧(32.0%)(图8~16)。讨论1.冠状面、坂状面重建的优点额窦引流系统包括额窦、额窦自然口、额隐窝等(图11)。毗邻筛前动脉、前颅底及眶板等。该系统解剖结构复杂,变异大,多层螺旋CT扫描图像可探索该区域的解剖结构。本研究对鼻腔解剖结构的影像学研究的特点在于:(1)常规CT通常选择是3~5mm层厚的冠状面扫描。本组病例既采用横断面扫描,层厚1.25mm,并进行冠状面、矢状面重建(重建层厚1.25mm,层间距0.4mm),这样大大减少了信息的丢失,增加了观察解剖结构的可信度,并对重要层面图像作选择性摄片;(2)横断面扫描可以提供完整额窦前后壁的信息并用于评估额窦引流通道内黏膜的病变(图12);冠状面重建可以显示额窦向上和外侧气化,额窦中隔和眶上板的位置以及各种气房累及引流通道的情况,并显示鼻颅间连接关系、中鼻甲的附着位置、钩突上端附着形式、判断额窦的引流通道、窦口鼻道复合体的情况等(图13);矢状面的重建对额窦系统,尤其是额隐窝是否有阻塞、鼻丘气房、筛泡气房发育对额隐窝的影响(图14)。指导术中如何解除额隐窝和额窦口的阻塞等提供了依据;(3)横断面、冠状面及矢状面互相补充和结合,可明显提高研究者对一些结构的分辨能力和方向感;(4)扫描时间20s,缩短了射线曝光时间;(5)采用横断面扫描,避免了因冠状面扫描而采用过伸头位的不适,更加适合不能耐受特殊体位的老人和小孩。而矢状重建更能显示出额窦入口、隐窝、前组筛窦气房、鼻丘解剖结构和炎症病变之间的关系。2.额窦炎手术预后及设备分析Stammberger认为额窦是由前筛最前上部分发育而成,额隐窝向额骨气化而来,额窦气房左右极不对称,由中隔分开,额窦气化类型多变。本组中单侧额窦缺失2侧(2%),额窦发育不良11侧(11%),未见双侧额窦缺失的病例。Mclaughlin等报道成人额窦平均窦径为:上下径24.3mm,左右径29.0mm,前后径20.5mm,本组额窦上下径为(22.5±8.6)mm,左右径(23.8±9.8)mm,前后径(16.3±6.8)mm,这一结果表明中国人额窦发育可能较西方人小,尤其以前后径为明显。经鼻内镜手术是目前治疗慢性额窦炎的主要手段,然而额窦引流系统位置特殊,周围解剖结构复杂,术野暴露较差,而且毗邻筛前动脉、眼眶及前颅窝,手术容易出现严重并发症。如果术前没有进行详细的影像学评估、术者对鼻额区域解剖结构不熟悉、顾忌损伤一些重要结构等原因,则可能出现阻塞额窦引流通道的结构切除不彻底,黏膜损伤过度导致术后局部瘢痕化,而使额窦炎复发。如何在术前通过影像学充分评估鼻额区域的解剖及其变异,并对临床手术进行指导,有着非常重要的临床价值。额隐窝外侧是眼眶,内侧是前颅窝,后侧是筛前动脉,如果对其解剖结构不熟悉,在这些区域进行手术操作可能会出现严重的并发症,本研究发现在鼻额区域向前、外侧进行操作是比较安全的。为了方便、安全地手术,笔者对一些标志性结构进行了测量(表1)。尽管每一个患者额窦系统解剖结构的测量数据变异很大,但本组研究粗略的为术者提供了术中有关额窦口和筛前动脉定位的数据,警示术者手术中的安全界限,以减少手术并发症的发生,增加额窦开放的成功率。3.钩突上的附着方式钩突是中鼻道前端最重要的结构之一,其上端附着方式决定了额窦向鼻腔的引流方式,而钩突的气化、肥大和外移都极易引起额窦引流通道的阻塞。Stammberger将钩突上端3种附着方式分成3种形式,即分别附着于纸样板、颅底、中鼻甲;周兵等在Stammberger分型的基础上增加1种附着方式,就是钩突上端分叉附着在纸样板和中鼻甲。当钩突上端向外弯向纸样板或鼻丘气房后壁时筛漏斗则向上形成终末隐窝,这时。当钩突向上延伸到筛顶或向内侧在中鼻甲或钩突上端分叉时,额隐窝通过筛漏斗(即钩突内侧)开放到中鼻道。在矢状面不同的层面上可以观察到钩突的全长。笔者将钩突上端的附着方式分成5种:(1)纸样板型:最常见,占41.0%,钩突上端向外弯曲,最上部插入纸样板,钩突向上封闭筛漏斗形成终末隐窝(terminalrecess),钩突的上部不是薄骨片而是一圆顶样结构,筛漏斗与额隐窝分离开来,额隐窝从钩突与中鼻甲之间直接开放到中鼻道;(2)鼻丘气房型:占11.0%,钩突上端与鼻丘气房后内侧融合,筛漏斗上端被鼻丘底封闭;(3)中鼻甲型:占19.0%,钩突上端向内侧弯曲附着在中鼻甲上,额隐窝通过筛漏斗开放到中鼻道;(4)颅底型:占16.0%,钩突上端向上延伸附着于颅底,额隐窝通过筛漏斗开放到中鼻道;(5)分叉型:占13%,钩突上端分叉,一侧附着在纸样板,而另一侧附着在中鼻甲或颅底。其中前2种占52.0%,额隐窝从钩突与中鼻甲之间直接开放到中鼻道,后3种占48.0%,额隐窝通过筛漏斗开放到中鼻道。笔者认为充分了解钩突上端附着方式,对手术中精确去除引起额隐窝阻塞的结构,适当开放额窦口起到重要作用。对于钩突附着在中鼻甲、前颅底,其钩突上部必须彻底切除干净,才能够充分暴露额隐窝,清除病灶和阻塞额窦口的气房。而钩突附着于纸样板和鼻丘气房后部时形成终末隐窝,这种终末隐窝如果过度向上发育,就可以非常接近额隐窝的上端,像“圆顶型塞子”一样可以塞满整个额隐窝(28%),甚至侵入额窦内到达颅底(图15,16),在临床上具有重要意义,这种“圆顶型塞子”的去除方式,就是Stemmberger所阐述的“剥蛋壳技术(uncappingtheegg)”。4.额窦内造成额隐窝狭窄的原因额漏斗(frontalsinusinfundibulum)、额窦口(frontalsinusostium)、额隐窝(frontalrecess)被认为是额窦引流的1个功能单位(图11),通常被描述为一沙漏计时器,上部是额漏斗,向下逐渐狭窄,通向额窦下、内、后部,沙漏计时器的腰部被认为是额窦口,计时器的底部是额隐窝。本组病例发现,慢性鼻窦炎累及额窦的比例较高(66%),而其通常与额隐窝的狭窄有相当大的关系。一些学者将筛泡及其周围筛房和钩突等所围成的狭窄骨性通道称为“额鼻管”,又因为它不是真性管道,也有学者称为“额鼻峡”。汪运坤和江满杰等报道存在类似管腔结构的仅占8.5%~12.5%。它只是额隐窝被周围的气房如鼻丘、筛泡挤压,形成狭窄的“额隐窝”而已。在经鼻内镜或其他额窦手术时,如果不去除这些过度发育导致额隐窝和额窦口阻塞的气房,慢性额窦炎就不可能得到根本意义上的治疗,术后就不可避免地出现复发,头痛等症状就不会缓解。额隐窝的变异较大,其外侧壁大部分为纸样板,内侧壁是中鼻甲最前上部分与前颅窝的最前部分,随着钩突向上附着位置的不同,钩突可以作为额隐窝的内侧壁或外侧壁。例如,当钩突最前上部与纸样板融合,则筛漏斗向上关闭成盲端形成终末隐窝,钩突形成额隐窝的外侧壁。如果钩突直接向上与颅底或与中鼻甲融合,则钩突形成额隐窝的内侧壁。额隐窝前壁由鼻丘气房构成,额隐窝的后壁通常由筛泡前壁构成,但如果筛泡气房壁没有延伸到颅底,那么少数额隐窝直接开放到筛泡上隐窝(superbullarrecess),中鼻甲基板可能作为其后壁。Stammberger认为绝大多数额窦疾病都来源于额窦口下面的额隐窝,它容易受到其附近发育良好的气房影响使其变得狭窄,如果不去除额隐窝内影响额窦引流的解剖变异就会引起额窦炎的久治不愈。笔者观察发现主要引起额隐窝狭窄的气房为:鼻丘气房18.4%,其中7.1%侵入额窦;钩突形成的终末气房28.6%,约7.1%侵入额窦;前筛气房18.4%,约8.2%侵入额窦,前筛气房位于额隐窝的后下方,如果筛泡上端附着在筛顶,则形成额隐窝的后壁,部分筛泡气房可向前上扩张,使额隐窝狭窄,特别是鼻丘气化良好时,形成前后夹攻之势。部分筛泡可向额窦内延伸,形成额内气房,导致额窦口狭窄甚至阻塞(图9,10)。本组病例还发现额窦口前后径为(7.3±1.7)mm,左右径为(8.5±1.9)mm,这一大小的额窦口足够支持额窦的引流,表明在通常情况下慢性额窦炎的额窦自然开口并不形成骨性狭窄,因此,在多数慢性额窦炎的患者是不需要扩大额窦口来达到解决额窦引流的问题,只要解决引流通道下1/3(即额隐窝)解剖异常,即尽可能去除阻塞额隐窝的终末隐窝、鼻丘气房或筛泡就已经足够了。本组中上颌骨鼻嵴前后突出度为(5.9±1.4)mm,而越远离中线,其前后宽度越小,因此,在通常情况下上颌骨鼻嵴也不足以造成额窦口狭窄。只有极少部分上颌骨鼻嵴过长导致额窦口狭窄的患者才需要在手术中用电钻向前去除部分鼻嵴来增加额窦开口的大小。5.鼻丘气房的出现率鼻丘为鼻腔外侧壁气化而成,在本研究中笔者观察鼻丘气房时,