种植义齿失败原因分析及再种植手术技巧

种植义齿失败原因分析及再种植手术技巧

根据文献，育种齿的五年临床增长率为92%，10年成功率为87.3%。随着口腔生物材料的发展及临床诊疗技术的提高,种植手术失败率呈不断下降趋势,且失败病例经再次、甚至3次种植手术后仍能取得满意效果。现就种植失败成因作一分析并探讨再种植手术技巧。1种植病例选择及评判标准武汉大学中南医院1998年1月—2010年1月种植牙病例623例,植入CDIC、Anthogyr、Axiom、ITI、Nobel和3I种植体共计825枚。所有手术均由一人完成,归入本次临床观察的失败病例31例,其中男12例,女19例,年龄24～80岁。脱落种植体共计52枚,后均行再次种植,其中2例患者同一牙位接受3次种植手术,随访时间0.5～12.0年。种植成功评判标准:种植体无疼痛、叩痛或移动,敲击为清脆音,X线片显示术后第1年牙槽骨吸收<2mm,种植体周围无渗出液。失败指征:种植体咀嚼时疼痛、松动或脱落;X线片显示种植体边缘骨丧失大于其长度50%,或第1年牙槽骨吸收>2mm;有持续性渗出。2种植体脱血原因及术后并发症52枚失败种植体中,上部结构修复前脱落44枚(85%),种植义齿修复后脱落8枚(15%),两者相比有显著性差异(P<0.05),各种因素导致的骨整合过程失败是本组种植体脱落的主要原因。图1显示了52枚脱落种植体牙位分布情况,从中可见上颌第一磨牙处失败率最高(22枚),其次依次为上颌侧切牙和下颌第一磨牙。术中、术后并发症:上颌窦穿通7枚,牙槽骨壁侧穿5枚,下齿槽神经受损2枚,种植体周围炎3枚,骨质疏松症4枚,邻牙损伤2枚,咬合创伤2枚,种植体折断2枚,其他不明原因脱落23枚。52枚失败种植体再次种植时间为取出植体后3～6月,采用与第1次相同的手术方式,其中50枚获得临床成功。2枚种植体经第3次种植后,截至随访期内,亦获临床成功。3种植牙周病需要解决的问题及对策在种植手术风险控制中,手术适应证的严格掌控至关重要,尽管随着手术方式的不断改良及各种引导骨再生(GBR)技术的推广应用,种植手术的适应证已不断放宽,但术前仍需进行详细的临床检查和谨慎的病例筛选。本组85%的脱落种植体发生于上部结构修复之前,说明骨整合作用是保证种植手术成功的重要前提。许多全身系统性疾病都会对骨整合过程带来不利影响,其中中年女性骨质疏松症就是一个不容忽视的因素,它是本组4例女性患者种植体脱落的直接原因。此类患者的X线片显示种植区骨密度为D3或D4,初期稳定性不佳,修复后在咬合力量的作用下,骨质更易加速吸收,从而导致植体松动、脱落。对疑为骨质疏松症的中老年女性患者,必要时可进行术前同位素骨密度测定,判断骨代谢状况。有学者在对去卵巢降钙素的胫骨骨质疏松症动物模型植入种植体的研究中观察发现,骨质疏松状态下种植体周围新骨形成明显晚于健康对照组,说明骨质疏松症影响种植体骨结合能力。影响种植义齿成功率的局部因素众多,牙周病所致的局部慢性炎症和骨量不足,一直是种植手术需要克服的问题,对于牙周病患者能否施行种植手术,随着时代的变化而存在不同的观念。出于担心术后感染扩散,绝大多数学者主张在牙周病控制半年后方可考虑种植修复,但由于该病为慢性、逆行性疾病,目前尚无很好方法将其治愈,同时我国牙周病患病率较高,如一概将其视为种植禁忌证,则会使很大一部分患者失去做种植、固定甚至活动义齿机会;同时,长期失牙本身又会加重邻牙负荷,反过来加重牙周病病情,尽早拔除重度牙周病患牙,可避免牙槽骨进一步吸收,尽可能保留剩余牙槽骨,规避植骨手术,减少手术创伤,降低种植风险。在本组开展牙周病患者(163例)种植手术中,仅2枚出现松动、脱落。在邻牙为牙周病的种植手术制备窝洞时,应尽可能增加牙槽间隔距离,使之形成一道宽厚的“隔离墙”,避免来自邻牙的炎性细胞浸润,对牙周病患者行即刻种植时,由于种植区存在骨缺损及骨密度较低,应采用GBR技术,促进骨整合作用。种植区重要解剖结构的限制及骨密度状况,是另一个影响种植成功的重要因素,本组失败病例中,上颌第一磨牙的失败率最高(53.8%),除了与所受的牙合力较大有关外,也与该处的骨量不足和骨密度较低有关,这与Kim等的临床观察结果相一致。在老年患者中,由于上颌窦气化程度增大,上颌后牙处骨量不足的情况较为常见,如骨量大于8mm,可考虑选择短种植体或倾斜种植体,并充分利用颊舌径骨量,增加初期稳定性。如骨量为6～8mm,则需进行上颌窦提升术,术中应警惕上颌窦穿通。为准确测量上颌窦位置,术前可进行螺旋CT检查,立体、准确测量牙槽骨骨量。下牙槽神经亦是影响种植成功的一个重要因素,对长期下颌后牙缺失的中老年患者而言,由于缺乏咀嚼刺激及增龄性变化,牙槽嵴萎缩较为严重,故术中稍有不慎即会伤及下牙槽神经,从而造成下唇和颏部麻木。本组2例患者因种植体就位时压迫下牙槽神经造成短暂下唇麻木,术者当日取出种植体,1～3个月后才恢复正常,故我们认为种植体与下颌管或颏孔距离至少应保持2mm,以提高手术安全性。对于首次种植失败后的再种植疗效,许多文献都给予了肯定报告,Kim等对49例(60枚种植体)脱落患者进行再次种植,无论是取出植体即刻再种植,还是等待2～3个月后的延期种植,术后随访半年总成功率为89.3%,两者之间无统计学差异。即使仍有11.7%的再次种植失败率,但第3次种植手术后均能获得良好修复效果。本组中有2例患者在同一种植部位(14和26)分别接受3次种植手术,术后1年复诊,都能行使良好咀嚼功能。经临床检查和X线片检查,在种植体周围骨吸收,平均附着龈宽度和牙龈指数、牙石指数等诸方面,再次种植与首次种植患者无明显差异。由于种植体脱