血液病学课件：巨幼细胞贫血完整版

巨幼细胞贫血

MegaloblasticAnemia2巨幼细胞贫血

定义

叶酸或维生素B12（VitB12

）缺乏或某些影响核酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。叶酸或/和VitB12

缺乏所致的巨幼细胞贫血——营养性巨幼细胞贫血3叶酸和维生素B12

FOLICACIDANDVITAMINEB12叶酸亦称喋酰谷氨酸，有二氢叶酸、四氢叶酸、甲基四氢叶酸等形式。维生素B12

又名钴胺（Cobalamine)，一般特指氰钴胺（Cyanocobalamin）。4种钴胺：氰钴胺、羟钴胺（Hydroxycobalamin）、甲基钴胺（Methylcobalamin）和腺苷钴胺（5-deoxyadenosylcobalamin），后二种是辅酶形式。叶酸和VitB12都是水溶性B族维生素。4维生素B12医学史

HISTORYOFVITAMINEB121849Addison首先描述病例，贫血、衰竭、麻痹，最后死亡1872Biermer定名Perniciousanemia1880Ehrlich发现巨大的幼稚血细胞1926Minot&Murphy通过测定网织红细胞发现吃大量肝脏可治疗PA，后因此获NobelPrize

。1929Castle发现胃液中内因子（Intrinsicfactor）,IF和肉类中的“外因子”结合助其吸收。1948Smith等发现外因子即维生素B12，纯化并合成维生素B12成功。1956Hodgkin(女)确定维生素B12的结构。获NobelPrize。5叶酸代谢

METABOLISMOFFOLATE储量：成人10~15mg。约可供4月之用。每日需要量：0.1~0.2mg。孕妇0.3~0.5mg。来源：人体不能合成。富含于新鲜水果、绿叶蔬菜、肉类食品中。吸收部位：十二指肠及近端空肠。主要作用：为DNA合成提供一碳基团如甲基（－CH3）、甲烯基（--CH2）和甲酰基（-CH=O）。排泄：每日排出量2～5ug，主要经尿和粪便排出。67维生素B12代谢

METABOLISMOFCOBALAMINES人体储存量：约2～5mg，可用3~5年。需要：正常成人每日需VitB120.5~5ug。来源：动物类食品（肉、鱼、奶、蛋）。植物一般不含VitB12

。吸收：食物中的VitB12经胃蛋白酶消化VitB12与蛋白分离，然后与来自唾液的R蛋白结合。再在胰酶作用下与R蛋白分开。VitB12与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合形成IF－VitB12复合物，到达回肠末端与肠粘膜上皮细胞的IF－B12受体结合并进入细胞，继而经门静脉入肝。转运：钴胺传递蛋白Ⅱ（TCⅡ）结合钴胺，运送到各处组织细胞，与细胞表面TCⅡ－VitB12复合物的受体结合并进入细胞内。排泄：每天经粪便、尿排出0~0.25ug。8

维生素B12的吸收9叶酸缺乏的原因

CAUSESOFFOLATEDEFICIENCY1摄入减少：食物加工不当，破坏大量叶酸；进食减少。酗酒。2需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女；甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病。3吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和空肠手术等。某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺吡啶、乙醇等）影响叶酸的吸收。4利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨喋呤、甲氧苄啶、氨苯喋啶可干扰叶酸的利用。5排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。10维生素B12缺乏的原因

CAUSESOFCOBALAMINEDEFICIENCY1．吸收障碍：这是VitB12缺乏最常见的原因，可见于：内因子缺乏或内因子抗体，如恶性贫血、胃切除、胃粘膜萎缩等；胃酸和胃蛋白酶缺乏；胰腺疾病致胰蛋白酶缺乏；肠道疾病如克罗恩病或回肠末段切除；药物（对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、苯乙双胍等）；肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）；细菌大量繁殖可消耗VitB12

。2.摄入减少：完全素食者。3．利用障碍：先天性TCⅡ缺乏等。

11巨幼细胞贫血发病机制

PATHOGENESIS

叶酸的各种活性形式为DNA合成提供一碳基团。其中最重要的是胸苷酸合成酶催化dUMP甲基化形成dTMP，继而形成dTTP。由于叶酸缺乏，dTTP形成减少，DNA合成障碍，DNA复制延迟。胞核发育滞后于胞浆（幼核老浆），形成巨幼变。骨髓中红系、粒系和巨核系细胞发生巨幼变，分化成熟异常，在骨髓中过早死亡（原位溶血），导致全血细胞减少。DNA合成障碍也累及口腔和胃肠道等细胞分裂迅速的粘膜上皮组织。

VitB12缺乏通过叶酸代谢障碍阻碍DNA合成。12

13临床表现

CLINICALFEATURES血液系统贫血症状。重者全血细胞减少。可出现轻度黄疸。消化系统口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。神经系统

VitB12缺乏者有肢体麻木、振动及位置感觉降低；共济失调；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。亚急性脊髓后、侧索联合变性所致。精神症状易怒、妄想等。14实验室检查

LABORATORYTESTS血象骨髓象叶酸、VitB12测定其他15血象

PERIPHERALBLOODCELLS大细胞性贫血。重者全血细胞减少。血片中可见红细胞大小不等、大椭圆形红细胞、点彩红细胞等。中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5％以上或出现6叶以上核），可见巨型杆状核粒细胞。

16巨幼贫外周血涂片17骨髓象

BONEMARROW

骨髓增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变（胞体大，胞浆较胞核成熟，“核幼浆老”）；粒系巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。18巨幼贫骨髓（治疗前、后）

19血清维生素B12

、叶酸及红细胞叶酸含量测定

SERUMVITAMINEB12ANDFOLATE,ANDRBCFOLATE血清VitB12降低。低于74pmol／L（100ng／ml）（VitB12缺乏）血清叶酸降低。低于6.8nmol／L（3ng／ml）红细胞叶酸降低。低于227nmol／L（100ng／ml）（叶酸缺乏）。

红细胞叶酸比血清叶酸更能反映体内叶酸储备状态。20其他实验室检查内因子抗体测定：恶性贫血患者中约55%阳性。血清高半胱氨酸测定：维生素B12

或叶酸缺乏时均增高。正常值5~16umol/L。血清甲基丙二酸(MMA)测定：增高仅见于维生素B12缺乏。正常值70~270nmol/L。Schiling试验：测定放射性核素标记的VitB12吸收情况，判断VitB12缺乏的原因。血清间接胆红素可增高。LDH升高。甲状腺功能检查（可有甲减）。21诊断

DIAGNOSIS根据营养史或特殊用药史、症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清VitB12及叶酸水平等测定可做出诊断。诊断性治疗，小剂量叶酸或VitB12治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或VitB12缺乏。22鉴别诊断

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

骨髓增生异常综合症（MDS）温抗体自身免疫性溶血性贫血23治疗

TREATMENT1原发病的治疗2补充叶酸或/和VitB12叶酸缺乏:口服叶酸，每天5mg。如果不能排除有VitB12缺乏，两者需同时使用。因为如同时有VitB12缺乏，单用叶酸可加重神经系统损伤。VitB12缺乏:肌注VitB12

，开始每次500ug