医学课件：心脏瓣膜病完整版

心脏瓣膜病

（ValvularHeartDisease）

定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏病（rheumaticheartdisease

）最常受累为二尖瓣风湿活动：慢性瓣膜病变基础上活动性风湿炎症的反复发作ValvularheartdiseaseRheumaticfever风湿热全身结缔组织免疫性疾病乙型A族溶血性链球菌主要表现：心脏炎游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节舞蹈病Mitralstenosis\Regurgitation二尖瓣狭窄、关闭不全Aorticstenosis\Regurgitation主动脉瓣狭窄、关闭不全Tricuspidstenosis\Regurgitation三尖瓣狭窄、关闭不全PulmonaryStenosis\Regurgitation肺动脉瓣狭窄、关闭不全Valvularheartdisease病理解剖与病理生理，临床表现，实验室及其他检查，诊断、治疗要点Mitralstenosis隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口呈“鱼口”状，常伴二漏病理解剖与病理生理正常二尖瓣狭窄MitralstenosispathologicalanatomyMitralstenosisPathophysiology正常：4-6cm2

轻度：1.5～2cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2MitralstenosisPathophysiology左房代偿期：<2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰MitralstenosisPathophysiology二狭主要累及左心房和右心室易发生房颤MitralstenosisclinicalmanifestationSymptomsSignsComplications左心衰呼吸困难咯血咳嗽、声嘶右心衰MitralstenosisclinicalmanifestationSymptomsSignsComplications1.“二尖瓣面容”（双颧绀红）2.可有舒张期震颤3.心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好4.心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导

二尖瓣狭窄clinicalmanifestationSymptomsSignsComplications房颤：最常见的早期并发症急性肺水肿右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎二尖瓣狭窄的影像学表现X线：梨形心、肺淤血二尖瓣狭窄的ECG表现X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰PEchocardiographyinnormalheart左室长轴、二尖瓣水平短轴见前后叶开放正常，二尖瓣瓣口面积正常。Echocardiographyinmitralstenosis左室长轴、二尖瓣水平短轴均见前后叶明显增厚、钙化，前后交界处明显粘连，开放受限。mitralstenosis心脏M超：二尖瓣运动“城墙样”（最敏感、最可靠）正常二尖瓣狭窄Diagnosisofmitralstenosis呼吸困难的左心衰表现依据心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图提示左心房增大UCG可确诊1.Austin-Flint

murmur见于严重主动脉瓣关闭不全2.左心房粘液瘤DifferentialdiagnosisTreatmentofmitralstenosis减慢心率，延长舒张期（β阻滞剂，洋地黄制剂）减轻心脏前负荷，减少肺淤血（硝酸酯，利尿剂）抗凝治疗，预防栓塞二尖瓣球囊扩张术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术何谓二尖瓣球囊扩张术？

为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法二尖瓣球囊扩张术操作房间隔穿刺球囊扩张狭窄的二尖瓣二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency

)

Mitralincompetence

MitralRegurgitation

风心病为国内最常见病因,常与二狭同时存在亦可单独存在二尖瓣脱垂，二尖瓣粘液样变性分为急性和慢性MitralInsufficiencyPathophysiology主要累及左心房、左心室MitralInsufficiency临床表现症状体征并发症取决于返流的严重程度及进展速度急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克慢性：心输出量减少MitralInsufficiencyclinicalmanifestation症状体征心尖搏动增强，并向左下移位心浊音界向左下扩大心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖部S1减弱P2亢进或分裂脉搏细MitralInsufficiencyclinicalmanifestation症状体征并发症感染性心内膜炎发生率较高栓塞较少见心衰出现较晚MitralInsufficiency的影像学表现胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。MitralInsufficiencyclinicalmanifestation辅助检查X线：左房、左室大心电图：心超：彩色返流MitralInsufficiency二尖瓣关闭不全的最常见病因为二尖瓣脱垂，风湿性心瓣膜病，乳头肌功能不全等药物治疗措施（有临床症状者）：动脉扩张剂（降低后负荷）

静脉扩张剂（降低前负荷）

利尿剂（降低前负荷）

强心剂（洋地黄制剂等）SurgicaltreatmentofMitralInsufficiencyvalvularrepairvs.replacement；valvularrepairmaybethebetterchoice手术时机：无症状者仅在出现左室功能不全症状或EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm时考虑行二尖瓣手术治疗；左室功能正常者应临床随访，每6～12个月随访超声心动图，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；>75岁老年患者一般应在有症状时才考虑手术治疗，但手术死亡率高；重度MR合并中重度症状（NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级），一般应手术治疗；超声提示重度MR而EF<30%,则通常应药物治疗，因为手术死亡率较高。此类患者预后不佳。如瓣膜修复术可行，则即使患者左室功能不全严重，也应考虑施行此术。经皮二尖瓣缘对缘修复术(Mitraclip)经皮二尖瓣缘对缘修复－瓣膜二孔化EVERESTII试验流程试验人群的基线资料MitraclipMitraclipSurgerySurgery二尖瓣反流程度的变化Kaplan-MeierEventFreeSurvivalNYHA心功能的变化AorticStenosisPathophysiology主要累及左心室

AorticStenosisclinicalmanifestation症状体征并发症劳力性呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音

心律失常：房颤心力衰竭栓塞心脏猝死感染性心内膜炎

TreatmentofAorticStenosis内科治疗效果有限；外科换瓣手术疗效好经皮主动脉瓣置入术（TAVI），外科换瓣术高风险患者的选择

经导管主动脉瓣膜置入术

（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）April16,2002Conclusions-Nonsurgicalimplantationofaprostheticheartvalvecanbesuccessfullyachievedwithimmediateandmidtermhemodynamicandclinicalimprovement.EdwardsSapienMedtronicCoreValve股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径AorticInsufficiencyPathophysiology主要累及左心室

EtiologyofAorticInsufficiency风湿性心脏病先天性畸形结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮瓣膜粘液样变样升主动脉病变：如马凡综合征，主动脉窦动脉瘤，梅毒性主动脉炎

AorticInsufficiencyPathophysiology主漏→舒张期返流左心室双重受血左室扩大、离心性肥厚DBp↓

冠脉血供↓心肌缺血耗氧量增加

CO↑、SBp↑左心衰AorticInsufficiencyclinicalmanifestation症状体征并发症左心衰和肺淤血主动脉瓣区舒张期哈气样杂音周围血管征心力衰竭感染性心内膜炎周围血管征颈动脉搏动征水冲脉枪击音听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）毛细血管搏动征主动脉关闭不全的影像学表现左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张，呈“主动脉型心脏”（靴形心）。TreatmentofAorticInsufficiency

一、急性外科治疗（人工瓣膜置换术）为根本措施内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，正性肌力药物增加心排血量，稳定血流动力学二、慢性（一）内科治疗