晕厥的诊断和处理PPT文档课件

晕厥的诊断和处理北京大学人民医院 刘元生1导言晕

厥早在公元前400年，希

波克拉底（Hippocrates)就指出“频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡”。Those

who

suffer

fromfrequent

and

severefainting

often

diesuddenly.希波克拉底公元前460~377年2晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。其发病机制是全脑低灌注。先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。导

言3脑血流供血特点41、血供丰富人脑：1.5

kg，占体重2~3%血流量15~20%(儿童40%)氧耗量20~25%供血：双侧颈动脉600-800ml/min占脑血流量80%椎基底动脉：20%（延脑）脑组织（100g）50ml/min,<30ml/min时晕厥2、有氧供能脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖血液中葡萄糖输送。脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低。 完全缺氧6~10

sec晕厥10~20sec

阿斯综合征人脑耐受缺氧可逆时间4~6min3、脑血流自动调整：自动调整下限80/50mmHg；<80/50mmHg自动调整无效，发生脑缺血。脑血流供血特点5晕厥时心率减慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm的时间<10s，伴或不伴<3s的心脏停搏。食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。h

右胸导联T波倒置、J波和心室晚电位，提示致心律失常性右室心肌病每次按压<5sec，血压下降不低于80mmHg。7）在吸入室内空气下，氧饱和度≤94%。晕厥时心率减慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm的时间<10s，伴或不伴<3s的心脏停搏。2临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：

f

长QT或短QT综合征体位性晕厥：患者站立3分钟内，收缩压下降20

mm

Hg和/或舒张压下降10

mm

Hg可以诊断。情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热环境、疼痛等。神经介导性晕厥的发生机制：第一部分晕厥的流行病学61、普通人群中有40%在其一生中至少发生1次晕厥。2、男性一生中晕厥发生率为3%，而女性为3.5%，随着加龄，晕厥的发生率增加，75岁以上的老年人晕厥发生率达到6%。7晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的危险因素年龄65岁以上患者存在基础心脏病、糖尿病及高血压服用娱乐性药物服用某些药物，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、利尿剂、抗心律失常药、稀释剂（抗凝剂）妊娠8第二部分晕厥的病因及分类910晕厥的病因及分类、脑血管性：血管盗血综合征：例如锁骨下动脉盗血综合征精神性药物滥用和酒精中毒精神源性：人为地、焦虑、惊恐发作过度通气11第三部分神经介导性晕厥12神经介导性晕厥反射性晕厥包括几种不同类型的晕厥，具有典型的诱发因素诱发心血管反射。这些交感和副交感反射环引发低血压（血管抑制型）、心动过缓（心脏抑制型）或两者都有（混合型）。13神经介导性晕厥目前指南又将反射性晕厥再分为：血管迷走神经性晕厥；情景性晕厥；颈动脉窦晕厥；非典型反射性晕厥。通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。14神经介导性晕厥血管迷走神经性晕厥：最常见的晕厥原因，占晕厥病例总数的66%，见于：听到好消息或坏消息；见到抽血；情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热环境、疼痛等。15神经介导性晕厥神经介导性晕厥的发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800mL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，超声心动图检查显示心脏内没有血，因为心脏前负荷急性丧失（空心综合征）。16神经介导性晕厥机械刺激感受器位于左室壁、主动脉和肺动脉干。感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维，主要存在于左室，也可存在于膀胱、肺和食道。交感缩血管神经心迷走神经心交感神经17神经介导性晕厥牵张拉力、化学物质或药物刺激这些心脏抑制型感受器后，增强副交感神经活性和抑制交感神经活性。迷走神经的C型神经纤维连接心脏与脑干。当脑干的迷走神经元受到刺激时，交感神经元的活性被抑制。神经反射中枢-延脑18神经介导性晕厥这种反射机制激活后，引起心动过缓、血管扩张和低血压。此后，非心源性体液因素影响该反射弧的传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加。该反射弧主要引起直立体位时的静脉回流量下降。19神经介导性晕厥20情景性晕厥的发生机制：例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及排尿吞咽性晕厥（Swallowing

Syncope）：在进餐时或进餐后发生晕厥，其机制是食管－心脏反射：包括心律失常。食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。治疗：植入永久起搏器和改变饮食习惯。神经介导性晕厥咳嗽性晕厥通常是由于迷走神经张力增加，而周围交感神经张力降低，引起心动过缓和低血压。21根据血压与心率的反应，神经介导性晕厥可分3个类型血管抑制型

以血压下降为主（vasodepressor

syncope）心脏抑制性

以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory

syncope）混

合

型

低血压+心动过缓或心脏停搏22神经介导性晕厥神经介导性晕厥颈动脉窦晕厥

（carotid

sinussyndromes），又称紧领综合征（tight-collarsyndrome）。当颈动脉窦受到刺激时，心率减慢（心脏抑制型）、血压下降（血管抑制型）或两者均有（混合型）。23DG

Benditt,

UM

Cardiac

Arrhythmia

CentersecContinuous

Tracing

1

sec一例自然发生的血管迷走性晕厥24第四部分体位性晕厥25体位性晕厥26体位性晕厥：患者站立3分钟内，收缩压下降20

mmHg和/或舒张压下降10mmHg可以诊断。其原因：自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性药物作用：降压药低血容量症：出血、呕吐、腹泻和埃迪森氏病运动后进餐后第五部分心源性晕厥27心源性晕厥1、心律失常：病态窦房结综合症、房室传导系统疾病阵发性室上性心动过速、室性心动过速遗传综合征：长QT综合征、Brugada综合征起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍药物诱发的心律失常28晕厥的病因及分类2、结构性心脏病或心肺疾病：梗阻性心瓣膜病急性冠脉综合征肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层心包疾病或心包压塞肺栓塞或肺动脉高压29第六部分晕厥的诊断30晕厥的诊断一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征（一）神经介导性（反射性）晕厥：病史较长由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发长时间站立恶心和呕吐相关的进餐中或进餐后头部旋转诱发运动后31晕厥的诊断32（二）体位性低血压:站立位开始服用或增加血管扩张剂剂量存在自主神经病变或帕金森氏病（三）心源性晕厥：存在结构性心脏病有猝死或已知的离子通道病家族史运动中或仰卧位心电图异常晕厥的诊断突发心悸引起的晕厥心电图表现提示：a

心律失常性晕厥b 莫氏I型II度房室阻滞c 无症状性窦性心动过缓<50

bpmd

Q波提示心肌梗死33晕厥的诊断二、晕厥进一步评估时的诊断检查：直立倾斜试验：神经介导性晕厥心电图检测：心律失常性晕厥24小时动态心电图、环形记录器（植入式Holter）电生理检查：超声心动图运动试验精神病学评估神经病学评估脑电图和脑扫描(头颅CT或头颅MRI)34直立倾斜试验:神经介导性晕厥35晕厥的诊断直立倾斜试验方法安静、平卧20~45min倾斜角度60º~80º倾斜时间30~40min分级直立倾斜试验倾斜角度加大倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验异丙肾上腺素硝酸甘油胆碱脂酶抑制剂（腾喜龙）腺苷肾上腺素晕厥的诊断36直立倾斜周围静脉淤滞静脉回流左室容量左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢-延脑迷走张力心动过缓或停跳交感张力周围血管扩张晕厥直立倾斜试验引起血管迷走性晕厥的发生机制37阳性率：30~74%加强法：50~82%晕厥的诊断38直立倾斜试验的结果分型：1型－混合型晕厥时心率减慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm的时间<10s，伴或不伴<3s的心脏停搏。心率减慢之前出现血压下降。血压降低≤80mmHg，心率下降幅度>20％。晕厥的诊断392型－心脏抑制型2A型：无停搏的心脏抑制型。心率下降，心室率<40bpm并持续10s以上，但无>3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型：伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间>3s。心率减慢的同时或之前出现血压下降。血压下降不低于80mmHg。晕厥的诊断。3型－血管抑制型血压降低≤80mmHg，同时伴有心率轻度减慢或变化不大。心率进行性加快或减慢但不超过10％。直立倾斜试验禁忌症：左心室流出道严重阻塞。严重二尖瓣狭窄。冠状动脉近端严重狭窄严重脑血管狭窄。妊娠。40Patient

ActivatorReveal®

Plus

ILR9790

Programmer植入性Holter：心律失常性晕厥41晕厥的诊断晕厥的诊断42颈动脉窦按摩：对颈动脉窦过敏的患者，可做颈动脉窦按摩试验来诊断，心室停搏时间可达3秒和/或收缩压下降50mmHg为阳性。但对于以前有短暂脑缺血发作、最近3个月有脑卒中史及有颈动脉血管杂音的患者，应避免进行颈动脉窦按摩检查，除非颈动脉多普勒超声检查排除明显狭窄。颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位：病人平卧，按压颈部甲状软骨上缘水平外侧1指处（颈动脉分叉处）中等压力按压，每次按压3~5

sec

，依次压迫左侧、右侧。按压中，心率下降>10

bpm者（+）注意事项：每次按压<5sec，两侧按压时间间隔>15sec避免双侧同时按压晕厥的诊断43晕厥的诊断颈动脉窦按压试验44晕厥的诊断脑电图有助于除外癫痫两次发作之间脑电图不正常提示癫痫45晕厥的危险分层46晕厥的危险分层：符合下列高危标准，需要迅速住院和强化评估：严重的结构性心脏病或冠心病（心力衰竭、左室射血分数较低及陈旧性心肌梗死）临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：a

活动后或仰卧位时发生晕厥；b

晕厥时有心悸；c

双束支传导阻滞（左束支阻滞或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞或QRS

>120

ms）晕厥的危险分层47d

窦性心动过缓(<40

bpm)或窦房阻滞e

预激QRS波f

长QT或短QT综合征g

V1–3导联ST段抬高(Brugada波)h

右胸导联T波倒置、J波和心室晚电位，提示致心律失常性右室心肌病猝死家族史严重并存疾病a

严重贫血b

电解质紊乱第七部分晕厥的处理48晕厥的处理49血管迷走神经性晕厥的处理：年轻患者：主要是教育和再次确认，除非很少个例频发晕厥需要处理外。老年患者：常需要给予治疗。靠墙站立锻炼：可明显降低晕厥的复发率。药物治疗：β-阻滞剂,丙吡胺,东莨菪碱,茶碱,麻黄素,依替福林,甲氧胺福林,可乐宁,5-羟色胺再摄取抑制剂心脏起搏：心脏抑制型和混合型心脏起搏：适应证：颈动脉窦综合征（心脏抑制型）血管迷走性晕厥（心脏抑制型）心脏抑制型，症状重、反复发作、伴阿斯综合征，常伴有>5秒的停搏，房室阻滞，每年发作超过5次者，有严重的身体损伤，年龄超过40岁者，药物治疗效果差，需植入永久起搏器。起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜）50四、治

疗晕厥的处理51心脏神经消融术（

Cardioneuroablation

）一种新的神经介导性晕厥的治疗方法：形成功能性房室阻滞和窦房结功能不全。心脏周围有三个神经节自主神经连接部位，用导管射频消融。通过对心内膜信号进行快速傅立叶转换（Fast-FourierTransform,TFTs）来定位，此信号受副交感神经影响。因为副交感神经细胞离心脏近，而交感神经细胞离心脏远。晕厥的处理心律失常相关的晕厥处理：室上性心动过速：射频消融/药物室性心动过速：射频消融/药物，植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）缓慢性心律失常：植入起搏器52晕厥的处理53迄今为止，对于晕厥的预防措施和药物治疗效果都不理想。其中：弹力袜可试用，但其疗效有限，而且老年人不易耐受；补盐治疗对年轻人有效，但对老年人群不推荐使用，因为老年人高血压的发生率高；β受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗，但最近研究显示其作用有限，而且还可能有害；晕厥的处理54氢化可的松现在常用来治疗晕厥，但老年人不易耐受，其疗效正在研究中；甲氧安福林(米多君)是一种强效α受体激动剂，可引起周围血管收缩，但由于有引起高血压、心绞痛、脑血管病和尿路刺激症状而使其应用受到限制；其他几种药物对年轻人群有希望结果，如血清素选择性再摄取抑制剂、丙吡胺、依替福林、茶碱和东莨菪碱等。2临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：心率减慢之前出现血压下降。血压下降不低于80mmHg。

7)肺栓塞或肺动脉高压人脑：1.心率进行性加快或减慢但不超过10％。3）β受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗，但最近研究显示其作用有限，而且还可能有害；肥厚型梗阻性心肌病、Brugada综合征或长QT综合征当脑干的迷走神经元受到刺激时，交感神经元的活性被抑制。晕厥患者不良预后的危险因素先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。3）胆碱脂酶抑制剂（腾喜龙）避免双侧同时按压第五部分心源性晕厥情景性晕厥的发生机制：h

右胸导联T波倒置、J波和心室晚电位，提示致心律失常性右室心肌病晕厥的处理55直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果；永久起搏器用于治疗心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，可明显减少症状复发；射频消融术：对于快速性心律失常性晕厥，应该做电生理检查和射频消融术；对于某些离子通道病的患者，例如长QT综合征、

Brugada综合征和短QT综合征，建议植入ICD；晕厥