休克针织现状及治疗重点

休克诊治的现状及进展shock1

休克是指机体受到有害因素强烈刺激，导致急性循环功能衰竭，并以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的危重症。一.定义shock2HypovolemicShockDistributiveShockCardiogenicShockObstructiveShock二.血流动力学分类shock7有效循环血容量锐减；组织器官灌注不足；乏氧代谢增加；末梢循环衰竭、凝血功能障碍。三.病理生理改变shock8休克早期（微循环收缩期）血容量减少小动脉平滑肌收缩动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管压力下降保证心脑血流维持血压补充循环血量shock9

特点：少灌少流休克早期（微循环收缩期）酸中毒，组胺类舒血管物质增多休克中期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。shock10特点：多灌少流休克中期（微循环扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，细胞和组织坏死shock11特点：不灌不流休克晚期（微循环衰竭期）shock11休克时体液因子的变化补体系统激肽系统肾素-血管紧张素系统花生酸代谢物血小板激活因子一氧化氮氧自由基内啡肽细胞因子shock12代谢效应心肌抑制作用微血管影响细胞毒性反应休克时体液因子的作用shock13代谢性酸中毒高钾血症呼吸性碱（酸）中毒休克时机体代谢的变化shock14休克的监测与评估shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：脉压小、心率快休克休克的监测与评估传统方法血压心率尿量皮肤温度、花斑shock18传统监测方法的缺点无法早期诊断休克的存在无法对休克类型做出正确的判断无法对治疗做出指导血压VS休克血压正常不等于休克不存在

测定方法：SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管（PAC）；PiCCO技术

PulseindicatorContinousCO；FloTrac技术。正常值：临床意义：血流动力学监测shock17五.血流动力学休克时血流动力学监测指标平均动脉压(MAP)75～100mmHg(10～13.3kPa)测定中心静脉压(CVP)5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)测定肺动脉楔入压(PAWP)6～12mmHg(0.8～1.6kPa)测定心输出量(CO)4～6L/min测定全身血管阻抗(SVR)800～1400达·因秒/cm3(MAP-CVP)×80/CO动脉血氧含量(CaO2)16～22vol%

34×Hb×SaO2+0.0031PaO2shock19参数正常值测定和计算方法肺动脉漂浮导管(SWAN-GANZ)曾经认为是血流动力学监测的金标准经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大以压力代表容量,约1/2不准确更有一项研究显示，使用肺动脉导管(PAC)进行血流动力学监测的患者病死率较未使用者高39%。1997年，美国食品与药物管理局(FDA)公开声明，PAC的使用不作为基本医疗干预过程的组成部分PiCCO技术

PulseindicatorContinousCOPiCCO技术近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数不同类型休克的血流动力学特点血流动力学监测的目的与意义血流动力学的监测对休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要。早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导对休克患者的治疗。血乳酸

休克时组织缺氧使乳酸生成增加。乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。研究表明血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关，48小时以上的高水平血乳酸>4mmol/l，病死率达80%。指南推荐：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。液体复苏血管活性药物病因治疗糖皮质激素抑制毛细血管渗漏六.治疗进展shock20无证据表明晶体液、胶体液哪种更有优势复苏成败的关键，不是液体种类的选择，而是液体复苏的时间早期定向目标治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液体复苏

shock27中心静脉压8-12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量0.5ml/kg/h;ScvO2≥70%6小时内达到下述目标液体复苏的目标shock28血管活性药物(VasoactiveAgents)是一组生物化学物质，作用于周围血管的多种受体改变血管张力多数药物可与心肌表面的受体结合，具有不同程度的正性肌力作用有些药物作用重叠，难以分类。但几乎所有血管活性药都影响每搏输出量和心率肾上腺素能药物（AdrenergicAgents)的血流动力学作用血管活性药物的应用维持血压是休克治疗的首要目标。低血容量休克不常规使用，只有在扩容充分而MAP＜65mmHg下使用。感染性休克，扩容未完成，左心房充盈压仍低时，可能也必须使用血管活性药VasopressorandInotropicagentssupportofsepticshock休克治疗的最终目标恢复组织灌注细胞代谢正常BP是血管加压药的目标（EndPoint），BP不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不完整的VasopressorandInotropicagentssupportofsepticshock1940s多种血管活性药和正性肌力药陆续在临床使用很少有比较不同药物对患者预后影响的RCT研究临床应用多基于专家的临床经验、动物实验资料和一些替代病死率或发病率的指标（如组织氧合等）Vasopressor