抗菌药物神内-魁

神经内科抗菌药物的合理应用临床药师：魁学梅2013-12-11临床药师小讲课主要内容1.抗菌药物基础知识2.抗菌药物的合理使用3.案例分析1.抗菌药物基础知识抗菌药细菌人体耐药性药效学感染抗感染（免疫）不良反应药动学抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。抗菌药、细菌、人体相关示意图是否需要使用抗菌药物？选择什么药物？病原体及其耐药情况患者病情药物用法、用量疗效判断及应对抗菌药物应用的基本思路（1）从抗菌作用考虑，对致病菌具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。

抗菌药物的选择抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病药物原因选择药物不当不适当给药途径给药剂量不当药物失活微生物相关的原因病原菌确立错误治疗中出现耐药抗菌药物的PK/PD分类◆时间依赖性

杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。主要参数为Time>MIC。◆浓度依赖性

浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。

药动学/药效学相关性模式图血药浓度00

1224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICPAE（mg/L）时间（h）主要抗菌药物-内酰胺类

氨基糖苷类 大环内酯类喹诺酮类四环素类糖肽类林可霉素类磺胺类氯霉素类硝基咪唑类-内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类

-内酰胺酶抑制剂其他青霉素类主要作用G+球菌 青霉素G,苄星青霉素,青霉素V耐青霉素酶 甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林氯唑西林,邻氯西林广谱青霉素 氨苄西林,阿莫西林抗假单胞菌青霉素 羧苄西林,替卡西林,哌拉西林,

阿洛西林,美洛西林主要作用G-菌 美西林

头孢菌素类Ⅰ代 头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢硫脒口服：头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢拉定Ⅱ代 头孢呋辛，头孢孟多,头孢替安口服：头孢呋辛酯,头孢替安酯,头孢克洛,头孢丙烯Ⅲ代 头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑肟,

头孢克肟,头孢地秦口服：头孢地尼,头孢布烯,头孢他美酯,头孢特仑酯,

头孢泊肟脂Ⅳ代 头孢吡肟,头孢匹罗各代头孢菌素的抗菌谱比较

抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++第三代头孢主要品种比较

药名肠杆菌科绿脓杆菌酶排泄途径其他头孢噻肟+++++稳定肾体内代谢头孢唑肟+++++稳定肾头孢哌酮+++++不稳定胆肾影响凝血功能，难透血脑屏障头孢曲松++～+++++稳定胆肾易透入脑脊液，半衰期长头孢他啶+++++++稳定肾可用于免疫缺陷者感染肠球菌属肠杆菌科绿脓杆菌厌氧菌中枢毒性肝损害肾损害其他亚胺培南-西司他丁+++++++~++++++++

肾功能不全、及有癫痫病史更易引起中枢神经毒性反应。美罗培南+++++++++++++++不良反应少，癫痫发生率较亚胺培南低，有一定的PAE厄他培南++-++++-社区获得性混合病原菌感染患者的起始治疗;对假单胞菌属活性较差;t1/2长；非肝脏代谢，药物相互作用少碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合制剂克拉维酸 阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦他唑巴坦 哌拉西林/他唑巴坦细菌氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌++++++~++++++++~+++铜绿假单孢菌等--++~++++++++~+++不动杆菌++-+~++++++~++嗜麦芽食单孢菌--+++++-肠球菌++++++-++~+++中枢感染+---+其他头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单酰胺类：氨曲南氨基糖苷类（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。适应症中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。链霉素可用于结核病联合疗法。大环内酯类1．抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。2．对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用为其一大特点。3．可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全喹诺酮类抗菌谱广：G+、G-、不典型病原体、厌氧菌；组织浓度高；左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉-口服序贯给药；大肠埃希菌耐药严重；18岁以下不宜，CNS不良反应，对血糖的影响。2.抗菌药物的合理使用抗菌药物与血脑屏障能通过正常血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑、甲硝唑大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏障：青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙星、伏立康唑、氟康唑不能通过血脑屏障：部分氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类、克林霉素抗菌药物的神经毒性头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类可引起精神障碍。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病

。头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、硝基咪唑类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、黏菌素类、林可霉素类可加重肌无力。神经疾病并发感染时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生。内科抗菌药物预防性应用的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者