医疗质量等-二级医院讲义

《江苏省医院评价标准与细则》

解读

（二级综合医院）

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行政管理、医疗质量南京大学医学院鼓楼医院韩光曙一、行政管理在医院建设中的地位与作用行政最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互独立、互相制约。广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位最广义的理解：从管理的角度对行政的定位

即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段，处理行政事务以完成任务的活动都是行政。一、行政管理在医院建设中的地位与作用管理1.是由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程。（亨利·法约尔观点）2.是指通过计划工作、组织工作、领导工作和控制工作的过程来协调所有的资源，以达到既定的目标。3.是在某一组织中，为完成目标而从事的对人与物质资源的协调活动。4.管理就是由一个或更多的人来协调他人活动，以便收到个人单独活动所不能收到的效果的各种活动。一、行政管理在医院建设中的地位与作用医院管理

行政管理、技术管理、经济管理医院管理学

综合理论和应用管理应用管理人的管理、事（医疗、技术)的管理、护理管理、质量管理、信息的管理、物质设备的管理、财务管理一、行政管理在医院建设中的地位与作用地位

行政管理是医院管理的基础行政管理是确保内部安全的关键行政管理是培养过硬作风的载体行政管理是展示医院内外部形象的关键作用

凝聚人心,极大发挥创造性和能动性规范管理,各部门(科室)进一步协调一致与时俱进,进一步提高了适应新发展的能力一、行政管理在医院建设中的地位与作用做好医院管理的要素

目的性要素---科学、规范组织管理要素---体制、结构人的要素---队伍医院文化要素---制度、行为

二、行政管理要点医院领导体制的演变

*建国初期---基层党组织领导下的院长分工负责制。*文革时期---“党政合一”的一元化领导体制——革命委员会。*改革开放---1982年1月，卫生部发布的《全国医院工作条例》---党委领导下的院长负责制。*1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确规定：“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制。”二、医政管理要点院长负责制的主要特点1-1-1

坚持党的领导重大问题集体决策3-4-1医院职工参与民主管理1-3-1遵循上级党政部门意见4-1二、医政管理要点院长负责制的内涵院长---行政、业务统一领导（决策权、指权）、全面负责（党和国家、职工）。党委---监督、保证。职工---通过职代会进行民主管理。党政工三者结合，缺一不可二、医政管理要点管理职业化问题：人选变迁：专业技术干部→职业管理专家2-1科主任、护士长培训院科二级、科主任负责制问题：1-2-1二、医政管理要点科学规范管理---计划、组织（用人）、督导、控制、协调服务。PDCA依法执业：机构、人员、技术应急---预案、实绩信息化二、医政管理要点财务现状：事业单位→行政事业财务会计→管理会计财务会计：按政府财政部门规定的财务制度进行账务处理和会计核算，具有强制性管理会计:根据核算单位自身的特点和管理需要设定核算单元和核算办法，实现管理意图，具有灵活性二、医政管理要点财务管理总要求科学决策，加强财务监督6-2统一领导、集中管理6-1-2严格实行医院成本核算制度6-3建立科学的激励约束机制二、医政管理要点收费管理：严格执行集中招标采购制度6-2-2严格执行医疗服务价格6-3-1公开收费项目和标准二、医政管理要点医院实行总会计师制度的法律依据

1999年《卫生部关于加强卫生事业单位经济管理的若干意见》“大、中型卫生事业单位逐步设置总会计师,组织和领导本单位的财务会计工作。”

2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计师。”

1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符合条件的医院要建立总会计师制度。”

二、医政管理要点医院建立总会计师制度的重要意义

加强医院经济管理；完善医院领导体制、优化领导结构；强化经济管理提高医院综合效益；健全和完善医院内部管理控制制度；“专家管理”向“管理专家”过渡。三、标准解读1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。“三重一大”2、管理队伍30分

2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。3、管理科学、规范26分

3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100%。3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊。3-3严格依法执业

1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。5．按照规定申请医疗机构校验。6．按照规定发布医疗广告。4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。5-4-1科技人员、科技档案完整，归档率达100%。6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。6-2-2严格执行政府集中招标采购规定。6-3-1有成本核算制度及其实施办法.6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省卫生厅规定要求。6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省卫生厅规定要求。

医疗质量总分：157分，其中附加分25分4大项目、7个基本要求、33条内容一、医疗质量管理的地位、必要性质量----体现管理质量----映显人才质量----折射服务

------唐维新会长一、医疗质量管理的地位、必要性为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所?水平比我们高？更注重：文化、习惯、环境质量（控制）循征医学（诊疗指南）风险管理全面质量管理持续质量改进

医疗质量的两个基本要素

技术要素人际关系要素

智情对病人而言：

得到安心、安全、满意的服务对医院而言：

是品质、形象和价值的具体体现二、质量管理中存在的主要问题医生个人层面相对独立实施诊疗措施，难以监督是制度的执行者影响医疗质量的关键因素易出现知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题二、质量管理中存在的主要问题知识结构：先天不良过早专科化临床技能：基础缺乏三基不过硬服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育

诊断的及时性和准确性？治疗的适宜性和有效性？治疗的安全性和预后？病人的知情权和选择权?二、质量管理中存在的主要问题科室层面

是把握医疗质量的基本阵地但医疗管理部门难以直接、全程控制科主任的技术和管理能力起决定作用易出现核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、未成为与时俱进的学习型团队、QC小组活动不规范二、质量管理中存在的主要问题病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值二、质量管理中存在的主要问题疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式

讨论数与实际数不符、内容缺乏查房和会诊制度不落实

夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性团队自我纠错能力不高

诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛二、质量管理中存在的主要问题医院层面

提供保障医疗质量的硬件和软件支撑检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷

一把手真正负责？有管理组织但活动不规范医护人员三基培训？非常规时段、