2023妊娠期间附件包块的诊疗策略

2023妊娠期间附件包块的诊疗策略约为同龄人群的2-20倍，多无特异性临床表现，由于妊娠期子宫增大，常规查体往往无法发现。随着女性孕期保健意识增强、产前超声诊断的应用，妊娠期附件包块的发生率逐渐增高。大部分是生理性包块，随着孕周增加约70%可自行消退，在妊娠期无需处理，但仍有少数人群因包块扭转、破裂导致急腹症或可疑恶性而需要干预。国内外均有指南共识指导非妊娠期附件包块的诊治，而妊娠期附件包块与非妊娠期不同，需权衡治疗方案和时机对于母儿、附件包块的影响。本文将结合国内外文献及相关指南就妊娠期附件包块的诊断、治疗进展及预后进行阐述，以期为临床管理及诊疗提供参考。1妊娠期附件包块的分类由于促排卵药物的应用、体内雌孕激素及hCG水平的变化，妊娠期发生比例增高包括卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿及卵巢过度刺激等双侧对称性发生，大部分包块直径小于5cm,个别为巨大包块急性炎症常伴发腹痛、发热、白细胞计数增高、CRP升高，慢性炎症常见于输卵管积液，多可导致不孕，多在妊娠前诊断并处理成熟性囊性畸胎瘤，浆液性囊腺瘤、卵巢系膜囊肿、黏液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿等，若未发生并发症，无恶变倾向，妊娠期可密切监测50%为上皮性肿瘤，30%为生殖细胞肿瘤，余为性索间质肿瘤及其他类型肿瘤需积极干预，在妊娠期诊断的卵巢癌多为早期、恶性程度较低，大多是I期（64%・81%）,预后较好参考文献略临床症状,体征症状腹胀、腹部或背部疼痛、下腹不适感，部分包块较大的患者因扪及下腹包块而就诊。随着妊娠期子宫增大，附件区包块可出现扭转、破裂、出血等并发症，表现为突发下腹疼痛、肛门坠胀、恶心呕吐等，严重时可能刺激宫缩导致流产或早产体征在妊娠期，担心检杳导致流产或受增大子宫的影响，临床上不易获得典型的体征临床表现及体征缺乏特异性，妊娠期附件包块多依赖于辅助检查进行诊断和评估。超声检查超声检查是诊断妊娠期附件包块最常使用的方法，其安全、经济、方便、重复性好且可用于妊娠期各时间段。妊娠期附件包块的超声特征与非妊娠期相似。最初为非妊娠患者肿瘤良恶性质判断而开发的4种超声评分系统，包括Sassone、Lerner.国际卵巢肿瘤分析小组(InternationalOvarianTumorAnalysis,IOTA)的简单规则和ADNEX模型已在妊娠人群中得到验证。附件包块的超声评分系统注：以上超声评分系统已在妊娠期验证，表格中的敏感性和特异性适用于预测妊娠期的恶性肿瘤。IOTAANDEX模型将患者年龄、血清CA-125和腹水的存在纳入其风险计算,这些特征在妊娠人群中的临床相关性可能不同，故而其在妊娠患者中的敏感性相对较差。磁共振成像（MRI）在超声评估有困难时，MRI可辅助判断附件包块的性质；当高度怀疑或确诊恶性肿瘤时，MRI在评估肿瘤大小、侵袭范围、分期等方面同样优于超声。钱是常用的造影剂，有动物实验已证实其可通过胎盘进入胎儿循环，可能导致胎儿畸形、胎死宫内等，因此，妊娠期不建议使用铝等造影剂进行MRI增强检查。计算机断层扫描（CT）CT常用于恶性肿瘤的诊断及评估肿瘤侵袭范围。妊娠期辐射暴露存在不良结局风险，严重时可导致胎儿生长受限、小头畸形、肿瘤以及远期智力障碍甚至胚胎死亡等。单次盆腔CT胎儿接受电离辐射剂量为2.5至50mGy，虽然远远小于动物实验证实的造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量（50-200mGy,>1000mGy可导致胚胎死亡）0但是，超声和MRI已能提供足够的辅助诊断依据，因此CT被作为妊娠期的三线影像学检查方式。正电子发射扫描（PET）妊娠期能否使用PET目前尚无定论。已发表的妊娠期使用PET的报道大部分为淋巴瘤、乳腺癌，但也有报道将其用于卵巢癌和宫颈癌患者。一项对63名在妊娠期接受PET的癌症患者的回顾性分析中，PET改变了60%患者的临床分期从而更改了一线治疗方案。PET安全性推荐：使用较低剂量的18F-FDG，使用PET而非PET-CT,检查时大量补液和留置尿管以促进快速清除放射性药物。生物标志物与非妊娠期不同，妊娠期患者的肿瘤标志物的正常范围有不一致、甚至是相互矛盾的结论。但是，肿瘤标志物的增长趋势可能对鉴别良恶性肿瘤有价值。通常，CA-125从妊娠早期开始升高，研究报告正常值的平均范围为19-85U/mL,最大值为550U/mL,通常在妊娠中晚期处于或低于正常范围临界值，但也可能持续升高，妊娠晚期被报道的最大值为2420U/mL0妊娠相关疾病可导致肿瘤标志物异常，例如妊娠期高血压疾病导致LDH升高;并发胎儿神经管缺陷的妊娠中，AFP通常升高，然而异常升高＞10000ng/mL时,应警惕可能合并生殖细胞肿瘤。期待或手术？妊娠期附件包块的风险包括产道梗阻、扭转和恶性肿瘤。约3%的妊娠期附件包块＞3cm人群存在分娩梗阻；对于合并附件包块和急性下腹痛的妊娠期患者，需高度警惕扭转，扭转后流产和早产的风险增加，与非妊娠期患者一样，一旦发现需立即进行手术治疗。在非紧急情况下，期待还是手术治疗的决定须权衡自发消退、扭转的可能性、恶性肿瘤的风险和手术干预所带来的风险。妊娠期出现以下情况时，需要考虑手术干预：高度怀疑为恶性肿瘤；伴发急腹症（如囊肿扭转、破裂）；肿瘤直径＞10cm并持续存在；出现严重的合并症（如肾积水）；可能引起产道梗阻等。如果在腹腔镜术中诊断为卵巢恶性肿瘤，应避免广泛的手术，更优方案为切除受累的卵巢和输卵管、网膜，在产后再进行根治手术。妊娠期附件包块的管理如下图妊娠期附件包块的手术治疗手术的安全性与其余妊娠人群相比，妊娠期接受盆腹腔手术者发生流产、早产和低出生体重儿的风险增加，最高至2倍。因为在评估上诉不良妊娠结局时，手术带来的影响与疾病本身的影响无法完全分开。有可靠证据证实接受非产科手术的孕妇不良分娩结局的风险相对较低，在妊娠期间进行外科手术通常是安全的。手术时机择期手术可严密监测等待至妊娠中期或产后，而急症情况应立即接受手术。妊娠16-20周被推荐为择期腹腔镜手术的最佳时机，此孕周理论上流产、早产的风险降低，并且术野暴露效果更佳。手术方式1991年，第一例妊娠期通过腹腔镜手术治疗卵巢包块被报道。此后，多项研究比较了妊娠期腹腔镜、开腹手术的预后，证实了腹腔镜手术的安全性，且可有效缩短住院时间、减轻术后疼痛、术野暴露更佳。目前报道关于腹腔镜与开腹手术的手术时间、失血量、流产、早产和低出生体重儿等结局不一致，一些研究显示没有差异，而另有研究显示腹腔镜手术的结局有所改善。随着微创技术的发展,经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS).机器人手术应运而生。由文献报道TU-LESS在妊娠合并卵巢囊肿的治疗中，较多孔腹腔镜技术降低了术后盆腔粘连再次手术概率及腹部切口疝发生率，且有脐部瘢痕可隐藏、更美观等优势。但目前国内外均没有大样本数据分析，仍需未来进一步的研究证实。机器人手术的开展受限因其需要高昂的设备成本以及专业培训的人力成本，目前仅有少量病例报道。麻醉方式腹腔镜手术只能在全身麻醉下进行。全身麻醉对胎儿（尤其是神经认知发育）的影响尚不完全清楚。迄今为止，关于妊娠期全身麻醉暴露的长期安全性仅限于病例报告。ACOG指南观点：没有确切证据证实在妊娠期使用麻醉剂或镇静剂致畸或对胎儿大脑发育有不良影响。手术注意事项依据ACOG、BSGE（RCOG认可）、SAGES指南推荐妊娠期腹腔镜手术的最佳实践点。内容ACOG|BSGE1SAGES不应因妊娠推迟急症手术0□非急症手术应推迟到产后00□术前准备腹腔镜手术可在妊娠期各阶段安全地进行□□0麻酵医生尽早参与术前评估□0□手术应在配备产科、新生》用的机构进行00□如欠缺妊娠期进行腹腔镜手术的经验，可经腹手术□0□麻醉尚无证据证实使用标准剂■的麻醉剂有致崎性00□尚无证据证实妊娠期泰露于麻醉剂会影响胎儿大脑发育0□□体位、穿刺孔选择妊娠中晚期手术建议采用（部分）左侧卧水平正位□□0结合宫底高度的基础上，可通过Hasson、Veress针或trocar1支术式置入首个穿刺孔套管□□0子宫大小应通过触诊或超声确定□0□结合子宫大小、病灶位■和手术经睑选择操作点（脐、脐上或palmers点）□0□在病灶同侧选择两个穿刺孔可避免第械跨越子宫0□术中气腹压力10〃5mmHg,可依据个体差异调整□0建立气腹建立气腹可使用20-25mmHg压力，术中宜控制＜12mmHg0□平缓的建立气腹□0□术中使用CO2检测仪□00术中仪器直径为5mm、10mm的腹腔镇都适用□0□超声、双极和单极能量源均在妊娠期适用口0□监测胎心率可能有助于母体体位、呼吸循环管理，可能影响做出紧急剖宫产娩出胎的决策Z□□胎心监测术前、术后使用多普勒监测胎心率和宫缩□胎儿有机会存活、有条件监测胎心率、可能考虑紧急剖宫产的情况下，术中可监测胎心率0□□术前、术后监测胎心率，不推荐在术中监测□00围术期用药不推荐常规预防性使用宫缩抑制剂□00对于有生机）导周，可考虑给予ACS00□不需要预防性使用抗D免疫球蛋白0□除非怀疑感染，不推荐常规使用抗生素口0□推荐VTE风险评估及适当预防0□□VTE预防可考虑使用彳氐分子■肝素进行血栓预防□0□推荐术中及术后使用加压装置、术后尽早下床活动I□0注：□:未提及；V:推荐妊娠期附件包块的其他治疗目前已明确对于非妊娠期卵巢癌患者，任何化疗延迟都与更差的总生存期有关。对于妊娠期确诊的卵巢恶性肿瘤，需要考虑进行化疗。妊娠早期化疗药物暴露有致畸和流产的风险；在妊娠中、晚期，一些研究发现化疗药物暴露与小于胎龄儿之间存在关联，而其他研究表明未增加胎儿不良结局。总体而言，在已发表的研究中，在妊娠期接受化疗的病例数少，其长期影响尚不清楚。推荐在充分告知现有研究数据的局限性下共同决定妊娠期的化疗计划。妊娠期化疗的建议包括用药剂量算法与非妊娠者相同，将最后一个化疗周期计划在分娩之前3周，避免母体和胎儿骨髓抑制。不建议在化疗期间进行母乳喂养。结语随着女性孕期保健意识增强、产前超声诊断的应用，妊娠期附件包块的发生率逐渐增高。妊娠期发现的大多数附件包块为＜5cm的生理性囊肿和良性肿瘤，多可在随访中自行消退。超声作为评估妊娠期附件包块的重要工具，可鉴别良、恶性包块，安全且具可重复性，超声相关评分系统已针对妊娠期人群进行了验证。何时、如何干预妊娠期附件包块？其诊治策略须依据患者的年龄、附件包块的性质以及对生育的要求等由医患双方共同决定。近十年的研究数据证实妊娠期腹腔镜手术优于开腹手术，可显著减少术后疼痛、缩短住院时间，在减少手术时间、失血和不良胎儿结局方面也有获益。妊娠期腹腔镜手术的最佳实践点包括在妊娠中晚期左侧卧水平正位、由子宫大小和病灶位置决定穿刺孔位置、气腹压力12至15mmHg、术中母亲氧饱和度检测、围手术期胎心及宫缩