呼吸系统病例

病例讨论朱金星南京医科大学第一附属医院呼吸科

护理程序相关知识的复习

护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价五个基本步骤组成。它是一个持续循环的过程，各步骤之间相互关联，具有交叉运用的特性。护理程序护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理程序

1.收集资料1.确定护理诊断1.排列护理诊断的顺序1.实施方法1.收集资料2.整理分析资料2.制定护理目标2.实施步骤2.与护理目标进行3.记录资料

3.制定护理措施比较并做出判断

4.书写护理计划

3.修订护理计划护理程序的基本步骤一、护理评估护理评估（nursingassessment）是指有目的、有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的基础。评估在与护理对象第一次见面时就已开始，直到护理对象出院或护理照顾结束时才终止，它贯穿于护理程序的全过程。评估阶段包括三方面工作：收集资料、整理分析资料、记录资料。

列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。

（一）护理诊断的概念

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。二、护理诊断

（二）护理诊断的组成

护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。

1．名称

是对护理对象健康问题的概括性描述。从对护理诊断名称的判断上，可以将护理诊断分为三类。

（1）现存的护理诊断：是对护理对象目前已经出现的健康问题的描述。

（2）潜在的护理诊断：是对护理对象可能出现的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未出现，但有发生的危险因素存在。NANDA用“有……的危险进行描述。

（3）健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有保持或进一步加强健康水平潜能的描述。通常是护士在对健康人群提供护理照顾时可以用到的护理诊断。如“个人处理治疗计划有效”、“婴幼儿有行为能力增强的潜力”、“有精神健康增强的潜力”等。此类护理诊断1994年才被NANDA认可。其应用目前仍在探索之中。

2．定义

是对护理诊断名称的一种清晰、正确的解释，并以此与其他护理诊断相区别。

3．诊断依据

是作出该护理诊断时的临床判断标准，常常是病人所具有的一组症状、体征、危险因素以及有关病史资料。诊断依据分为主要依据和次要依据。（1）主要依据：指确立某一护理诊断时必须具备的依据。是护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据：指确立某一护理诊断时可能具备的依据。对护理诊断的形成有支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。

4．相关因素是指影响个体健康状况、致使出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。包括病理生理、治疗、情境、年龄等方面。

（三）护理诊断的陈述

1．护理诊断的陈述方式护理诊断常见的陈述方式有三种。

（1）三部分陈述：即PSE公式。P—问题（problem），即护理诊断的名称。S—症状和体征（symptomsandsigns）。E—原因（etiology），即相关因素。例如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜破溃、疼痛（S）：与手术后禁食有关（E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。当能较熟练使用时可省略其中的S部分。

（2）二部分陈述：即PE公式。例如：有便秘的危险（P）：与排便时疼痛有关（E）。二部分陈述多用于潜在的护理诊断。因问题尚未发生，故没有症状和体征S，只有护理诊断的名称P和相关因素E。

（3）一部分陈述：只有P一部分。例如：执行治疗方案有效。一部分陈述多用于健康的护理诊断。

2．书写护理诊断的注意事项（1）问题（P）这部分应使用认可的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。（2）相关因素的陈述，应用“与……有关”来连接。但“知识缺乏”这个护理诊断例外，其陈述方式应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”，如“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识”。而不正确的陈述为“知识缺乏：与胰岛素自我注射的知识不足有关”；或“知识缺乏：缺乏糖尿病的知识”。

（3）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只针对一个问题。

（4）所列护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。（5）应贯彻整体护理的原则，所列护理诊断应包含护理对象生理、心理、社会等方面现存的和潜在的健康问题。（6）在书写原因时，应避免容易引起法律纠纷的陈述。（四）合作性问题──潜在并发症1．合作性问题的概念

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。2．合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症（potentialcomplication）：××××”或简写为“PC：××××”。

3．与潜在的护理诊断的区别临床上出现的并发症很多，但并非所有的潜在并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施得以预防或处理的，则属于护理诊断，只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如因肌肉骨骼不能活动可能导致的“有废用综合征的危险”，可通过护理措施来预防或处理，属于护理诊断；而对于术后患者切口可能出现的出血，仅通过护理措施是无法预防的，则属于合作性问题。三、护理计划

护理计划（nursingplanning）是护理程序的第三步，是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。包括四个步骤：排列护理诊断的顺序、制定护理目标、制定护理措施、书写护理计划。

（一）排列护理诊断的顺序

1．排序方法（1）按首优、中优、次优问题排序1）首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即采取行动予以解决的问题。2）中优问题：指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。3）次优问题：指护理对象在应对发展和生活中变化时所产生的问题，是与此次发病关系不大，或不属于此次发病的反应的问题。这些问题不很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。

2．排序原则

（1）优先解决危及护理对象生命的问题。（2）按马斯洛的需要层次理论，先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，必要时适当调整。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，排序时应考虑护理对象的需求，将其希望立即解决的问题予以优先考虑。

（4）在排列首优问题时，应考虑潜在的护理诊断和合作性问题。

值得注意的是，护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，可随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变，当首优问题解决后，中优或次优问题可以上升为“首优问题”。同时，护理诊断的排序并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断，在临床工作中，护士可以同时解决几个问题，但其护理重点和主要精力应放在解决首优问题上。（二）制定护理目标

护理目标是指护理人员期望护理对象在接受护理照顾后，功能、认知、行为及情感（或感觉）的变化。是护理工作的方向，也是评价护理效果的标准。

1．护理目标的陈述方式目标的陈述包括：主语、谓语、行为标准、条件状语及时间状语（评价时间）。例1：5天内

患者

借助双拐

行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2：2小时内

患者

主诉

疼痛缓解评价时间主语谓语行为标准

（三）制定护理措施

护理措施是护士帮助护理对象实现护理目标的护理活动和具体实施方法。

1．护理措施的类型根据不同的分类方法，可将护理措施分为不同的类型。目前常用的是按措施的性质分类，即分为3类。（1）独立性护理措施：指护士能够独立提出和完成的护理活动。（2）依赖性护理措施：指护士遵照医嘱实施的护理活动。（3）合作性护理措施：指护士与其他健康保健人员商议制定和完成的护理活动。

2．制定护理措施的注意事项

（1）护理措施应针对护理目标制定。但一个护理目标可通过多项护理措施来实现。（2）护理措施应与其他医务人员的措施相一致。意见不统一时应相互协商，达成共识。（3）护理措施应切实可行。需考虑病人的具体情况、护理人员的数量和技术水平以及医院的设施、设备等。（4）护理措施应明确、具体、全面，有指导性和可操作性。（5）应鼓励护理对象参与护理措施的制定，有助于理解护理措施的意义及功能，主动地配合护理活动的实施。（6）护理措施应以科学的理论为依据。每项措施都应有科学的措施依据。（四）书写护理计划

书写护理计划即护理计划成文，是指将护理诊断、护理目标、护理措施等以表格的形式记录下来。护理计划在病人入院时开始书写，并随着病人健康问题的改变而不断修定，其记录格式各医院不尽相同。四、护理实施

护理实施（nursingimplementation）是护理程序的第四步，是落实护理措施，实现护理目标的过程。

（一）实施方法1．分管护士直接提供护理即由计划者按计划对所负责护理对象直接执行护理活动。2．与其他医护人员合作并对分配给他人执行的计划，检查评价其完成的情况。3．教育护理对象及家属共同参与护理活动

（二）实施步骤

1．准备2．执行3．记录记录的表格有多种，比较常用的是PIO记录格式（见本章第三节护理病案，表7-6）。

五、护理评价

护理评价（nursingevaluation）是将实施护理计划后所得到的护理对象目前的健康状态与护理计划中预期的护理目标进行比较，以判断护理效果的过程。包括以下几个步骤：

（一）收集资料

（二）与护理目标进行比较并做出判断衡量目标实现程度的标准有三种：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

（三）修订护理计划1．根据目标实现程度修订护理计划2．根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容护理病历

一、患者入院护理评估单

二、护理计划单1．护理计划单2．标准护理计划单3．护理诊断表

三、护理记录单目前多采用PIO记录格式（见表7-5）。P（problem）──问题I（intervention）──措施O（outcome）──结果四、患者住院护理评估单五、健康教育计划单六、患者出院护理评估单

病例资料

姓名：邱义庭性别：男年龄：62岁职业：工人宗教信仰：无入院时间：12年09月02日16时10分一般资料婚姻：已婚民族：汉族籍贯：南京文化程度：高中入院方式：轮椅联系人：邱春华

主诉：反复咳嗽、咳痰、喘30余年，胸闷、气促3年，加重1天医疗诊断：1.慢性喘息性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级4.呼吸衰竭（Ⅱ型）

一般资料现病史

30年前受凉出现咳嗽，呈阵发性，以晨起时明显，咯白色粘液痰，量不多，偶有黄脓痰，伴喘息，无胸痛、气促，服用“西力欣、沐舒坦”等药物，症状可缓解，每年发作，以春秋明显。诊断为慢性支气管炎。现病史

3年前，患者出现活动后气促、口唇紫绀，夜间可平卧入睡。患者未予重视，以后气促逐渐加重，步行数米即需休息。诊断为：COPD。现病史

1天前，受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重、端坐呼吸，出现双下肢水肿呈可凹性，小便淋漓不尽。以上资料你能收集哪些？

1天前，受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重、端坐呼吸，出现双下肢水肿呈可凹性，小便淋漓不尽。了解痰喘小便皮肤痰味粘稠度咳嗽长短？体位因素色性状痰咳出音量体格检查WBC诱因病因呼吸困难吸不进堵闷喘气不够主观客观发绀点头三凹PO2、PCO2Why评估工具mMRCmMRC呼吸困难评分中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale既往史——有“前列腺增生”病史三年，否认有“高血压”、“糖尿病”、“结核”病史，否认有手术、外伤史。过敏史——否认药物食物过敏史家族史——无高血压、糖尿病等遗传性病史

饮食——平时食欲佳，一日三餐，以米面为主食，喜荤食。此次发病后食欲稍差，无吞咽困难及咀嚼困难。

休息与睡眠——每天睡眠8小时左右，无失眠现象。此次发病后睡眠欠佳，夜间因胸闷、气急经常憋醒

排泄——平时小便正常，近1日来小便淋漓不尽。每1日大便1次。

自理情况及保健措施——平时生活能自理。平素不喜欢运动，未采取保健措施，3天来出现端坐呼吸，卧床休息，不能自理。ADL评分？

嗜好——吸烟30年,每天两包，已戒烟5年，不喝酒。日常生活及自理程度

心理状况——自感病情较重，预后很差，认为病好不了，说痰可能堵住气道，很多同事都有这样的情况，插管后未抢救过来‥‥‥。

社会状况——子女经常来探视陪伴，医保。社交能力可以。心理社会资料生命体征：

T36.8℃，P86次/分，R24次/分，Bp120/70mmHg

身高体重：身高168cm，体重51kg

一般情况：神清，精神萎靡，慢性面容，口唇紫绀，端坐呼吸，发育正常，营养差。皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颈：颈静脉怒张体格检查BMI

17.7消瘦

肺部：桶状胸，呼吸运动对称弱，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。未触及胸膜摩擦感，叩诊两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺弥漫哮鸣音，两下肺可闻及细小湿罗音。

心