慢性心力衰竭

慢性心力衰竭首都医科大学附属安贞医院心内科1编辑版ppt概述慢性心力衰竭的特点：老年患者相对较多心力衰竭死亡率呈上升趋势医疗卫生支出高于其他疾病。慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2023年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%。编辑版ppt内容提要心力衰竭的定义心力衰竭的病因心力衰竭的诱因心力衰竭的分类心功能的评价6.慢性心衰的临床体现慢性心衰的辅助检验慢性心衰的诊疗根据与鉴别诊疗慢性心衰的治疗双向转诊原则编辑版ppt心力衰竭的定义心力衰竭是因为多种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。主要临床体现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留造成的肺淤血与体循环淤血。编辑版ppt心力衰竭的病因心肌收缩力减弱前负荷过重后负荷过重心室收缩不协调心室顺应性减低编辑版ppt问题慢性心衰有二分之一以上起源于?A高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿性心脏病编辑版ppt3.心力衰竭的诱因

—增长心脏负荷的原因感染：过分体力劳动或情绪激动：心律失常血容量增长治疗不当原有心脏病加重并发其他疾病编辑版ppt急性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分类

—按心力衰竭起病及病情发展分类编辑版ppt左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2 心力衰竭的分类

—按心力衰竭发病部位分类编辑版ppt4.3 心力衰竭的分类

—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要因为心肌病变、心肌细胞死亡所致。舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要因为心室顺应性减低。编辑版ppt5.心功能的评价

—心力衰竭的分级最常用的鉴定措施是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床体现来拟定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但一般的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但一般的体力活动会有症状。主要症状涉及：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状编辑版ppt病例病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，近来1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级编辑版ppt病例病人王XX，男，72岁，有高血压病23年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，近来3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级编辑版ppt5.心功能的评价

—心力衰竭的分期心力衰竭危险原因阶段：涉及A期和B期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。编辑版ppt5.心功能的评价

—心力衰竭的分期（续）心力衰竭阶段：涉及C期及D期，大多数的心力衰竭患者都处于C期。C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。D期：需要尤其干预治疗的难治性心力衰竭。患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有尤其干预治疗不能出院的患者）。编辑版ppt病例病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？

A期B期C期D期编辑版ppt病例病人张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，近来2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期编辑版ppt病例病人王XX，男，72岁，有高血压病23年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，近来3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期编辑版ppt6.1 左心衰竭的临床体现

—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主症状：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是因为急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。劳力性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：端坐呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其他可有疲乏无力、失眠、心悸等。编辑版ppt6.1 左心衰竭的临床体现

—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主体征：肺部湿性啰音：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。编辑版ppt6.2 右心衰竭的临床体现

—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主上腹部胀满：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下肢，呈对称性凹陷性水肿。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴有大量腹水。心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心室明显扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。编辑版ppt6.3 全心衰竭的临床体现同步具有左心衰竭及右心衰竭的临床体现；出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。编辑版ppt问题左心衰竭的临床体现主要是因为A.肺淤血、肺水肿所致B.左心室扩大所致C.体循环静脉压增高所致D.肺动脉压增高所致E.心室重构所致

编辑版ppt问题右心衰竭较早出现的症状体征是

A.眼睑水肿

B.腹水、胸水

C.肝颈静脉回流征阳性

D.肝大

E.踝部水肿编辑版ppt7.慢性心力衰竭的辅助检验

—心电图检验心电图：一般没有特异性。编辑版ppt7.慢性心力衰竭的辅助检验

—6分钟步行试验是一项简朴易行、安全以便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。评价心脏的贮备功能；评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在平直走廊尽量快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离<150m，重度心功能不全；步行距离150-425m，中度心功能不全；步行距离426-550m，轻度心功能不全。编辑版ppt7.慢性心力衰竭的辅助检验X线检验（胸片）：超声心动图：血液检验：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标识物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。放射性核素检验：冠状动脉造影/冠状动脉CT：心肌活检：编辑版ppt8.慢性心力衰竭的诊疗根据有明确器质性心脏病：有心衰的症状和体征：具有特异性的是：左心衰竭引起的呼吸困难；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；辅助检验：编辑版ppt8.慢性心力衰竭的鉴别诊疗支气管哮喘：心包积液、缩窄性心包炎：肝硬化腹水：编辑版ppt治疗提议心力衰竭的生活管理治疗药物治疗利尿剂ACE克制剂受体阻滞剂地高辛非药物治疗：即器械和手术治疗9.慢性心力衰竭的治疗编辑版ppt9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗

—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长久卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，尤其是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级降低工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起主要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。编辑版ppt运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量防止长时间飞行，不去高海拔，过分炎热或潮湿的地方；1慢性心力衰竭的生活管理治疗

—调整生活方式编辑版ppt控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增长>2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日如下或无盐；轻度心衰4G/日如下；但在使用强力利尿剂时应预防低钠血症。完全戒烟，防止酗酒。9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗

—调整生活方式编辑版ppt心衰的治疗概念有了根本性变化以往觉得：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程目前观点：慢性衰竭心肌构造和功能的内源性缺陷，能够有真正的生物学的改善心力衰竭时，因为肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键9.2 慢性心力衰竭的药物治疗编辑版ppt9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 老式的心衰治疗强心利尿扩血管 新的“常规或原则治疗”以神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACE克制剂受体阻滞剂地高辛编辑版ppt利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。全部有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长久、恰本地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地降低患者的利尿剂用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—利尿剂编辑版ppt利尿治疗措施：小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以预防液体潴留重现；利尿剂剂量应逐日调整，统计患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不断用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和轻易耐受；利尿如未达成目的前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—利尿剂编辑版ppt9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—利尿剂利尿剂使用注意：利尿剂用量不足，造成顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增长用β–受体阻滞剂的风险；利尿剂用量过大，会造成血容量不足，增长用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。编辑版ppt表1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂

药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg2.5mg2.5mg1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg12.5-25mg50-75mg1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h编辑版ppt问题最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：

A每日尿量B每日体重变化C下肢浮肿程度D肺淤血程度E病人自我感觉编辑版ppt全部心衰均应使用ACEI。无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应予以ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。ACEI应无限期终身用药。ACEI要逐渐增长至靶剂量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）编辑版ppt慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平明显升高（﹥3mg/dl）；高血钾症（﹥5.5mmol/L）；低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）编辑版ppt可用于不能耐受ACEI的病人；心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，能够缬沙坦和ACEI合用。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—血管紧张素受体拮抗剂（ARB）编辑版ppt表2：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次编辑版ppt问题心衰病人ACEI的使用原则：A从小剂量开始，逐渐递增，直至达成靶剂量，长久服用B小剂量开始，逐渐递增，直至达成靶剂量，病情稳定即可停用C从目的剂量开始，逐渐减量，小剂量长久维持D直接使用目的剂量，长久维持E直接使用目的剂量，病情稳定即可停用编辑版ppt9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂

受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；使

受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。编辑版ppt适应症：病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征；无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；近期心肌梗死的患者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂编辑版ppt禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/分）；II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂编辑版ppt临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达成干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用受体阻滞剂；受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次。每2–4周剂量加倍）；达目的剂量后长久维持；在应用受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，涉及体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增长或略减药物的剂量，防止骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂编辑版ppt表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔

112.5～5mgQd200mgQd比索洛尔

11.25mgQd10mgQd卡维地洛

1、

2、

13.125mgBid6.25～25mgBid编辑版ppt问题β受体阻滞剂治疗心衰时错误的是

A.慢性心力衰竭时使用

B.小剂量开始

C.逐渐加量

D.慢性心力衰竭急性发作期使用

E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用编辑版ppt9.2慢性心力衰竭的药物治疗

—醛固酮拮抗剂临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次/日），阻断醛固酮效应，对克制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。编辑版ppt可缓解症状，提升运动耐力和提升生活质量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。9.2慢性心力衰竭的药物治疗

—洋地黄类制剂编辑版ppt血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；常用其静脉制剂，主要涉及如下三类：扩张静脉为主：硝酸甘油扩张小动脉为主：乌拉地尔均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠9.2慢性心力衰竭的药物治疗

—血管扩张剂编辑版ppt心力衰竭患者在如下情况下应使用华法令抗凝治疗：心衰患者合并房颤，房扑心律。既往有栓塞并发症。心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数<35%，或已知心脏血栓。使用华法令期间需监测INR2.0–3.0。9.2慢性心力衰竭的药物治疗

—华法令抗凝编辑版ppt未经证明有效或不推荐应用的药物：静脉滴注cAMP依赖性的正性肌力药营养药、激素治疗9.2 慢性心力衰竭的药物治疗编辑版ppt利尿剂：合用于液体潴留的全部心衰患者ACE克制剂：用于全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛：用于缓解症状 1-3联合应用，或1-4联合应用9.2

慢性心力衰竭的药物治疗

—小结编辑版ppt9.3

慢性心力衰竭的非药物治疗三腔起搏器：能够恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；体内自动除颤器，或CRT-D迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；左室辅助装置的植入能够建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；外科治疗能够变化心腔的几何形状或进行心脏移植。编辑版ppt10.双向转诊指征

—转向上级医院指征急性加重：临床或ECG示急性心肌缺血；肺水肿或严重呼吸困难；氧饱和度

90%（非肺部疾患所致）；严重的合并症（如肺炎等）；逐渐加重：水肿加重，1天内体重增长1公斤或1周内增长2.5公斤，肢体下部水肿，气短、不能平卧；小区治疗无效。编辑版ppt心衰症状已合适地得到控制；全部可逆性病因已得到治疗或稳定；10.双向转诊指征

—转回小区指征编辑版ppt病例患者王某，男性，73岁主因“反复胸闷、气短23年，加重1周”直接就诊三级医院编辑版ppt现病史患者23年前开始出现活动后胸闷、气短，能够上5楼，休息后能够缓解。后来活动耐量逐渐下降，今年以来上2楼即有上述症状发作。1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同步出现双下肢水肿，尿少，纳差。编辑版ppt既往史高血压病史23年