护理不良事件总结

2023年护理不良事件年底总结主讲人：12023年护理不良事件各月发生例数趋势图22023年各季度不良事件分类汇总对比图32023年护理不良事件各季度对比分析42023年护理不良事件汇总52023年护理不良事件分类62023年护理不良事件分类72023护理不良事件发生时段分布8发生护理不良事件人员构造92023年护理不良事件前三位102023年导管脱落例数汇总11导管脱落分析对比图12导管脱落原因分析护士原因责任心不强管道放置固定不当健康宣传教育部到位保护性约束不到位交接班不仔细巡视力度不够家眷原因病人原因难以耐受，自行拔管意识不清，躁动不安知识缺乏，拒绝置管知识缺乏粗心大意造成意外拔管缺乏耐心其他置管时间长材质差安全培训教育不到位对医护人员的安全告知遵从性低13压疮原因分析护士原因责任心不强评估不精确，未及时翻身健康宣传教育不到位风险意识差，巡视不到位交接班不仔细工作量大家眷原因病人原因与疾病有关的感觉，意识障碍体位限制知识缺乏知识缺乏守护不到位缺乏耐心其他督导检验不到位防范设施不到位高龄，营养不良龄14

液

体

外

渗

病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏15输液反应原因分析护士原因操作环节配伍禁忌药物器材检验不仔细输液过程消毒不彻底对药物性质不了解环境原因未根据个体差别调整输液速度无菌操作意识不强为加强病房的巡视患者原因宣传教育不到位无保护血管意识不知晓药物对血管的危害对回血恐惊意识欠缺年龄，疾病，个体差别培训培训方式单一高渗强刺激等，药物知识培训少输液规范化培训少管理针对输液工具使用质控输液环境不达标对药物进行质量监控16坠床原因分析护士患者家眷其他防范措施不到位巡视不及时安全意识差安全宣传教育不到位风险意识差对患者病情掌握不够交接班要点不突出督导力不够培训部到位依从性差风险意识差与疾病有关的身体虚弱风险意识不强了解力差害怕打搅家眷，自行起床看护人身心疲惫交接不仔细17整改措施1、严格执行核对制度，配制药液时仔细核对药物的名称、剂量、使用期、浓度、剂型及质量等，核对精确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的核对。2、严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情变化，对老、幼病人做好入院评估及宣传教育，对高危跌倒、坠床、压疮床头悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意外。3、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风险评估，要详细讲解置管的主要性及注意事项，教会或帮助病员带管翻身，预防导管脱落。4、加强多种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期。

185、对制定的护理制度进行培训，关键制度做到人人掌握，经常检验提问护士关键制度的掌握及落实情况。6、严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染7、科室做好高危药物管理，每位护士严格掌握高危药物的使用原则。8、各项护理措施实施到位，健康教育达成预期效果，预防不良事件的发生，降低护理风险。9、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。10、科室加强带教老师的培训，要求做到放手不放眼。整改措施19

10、提升护士的综合素质，涉及医德、专业、技术、身体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。11、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参加护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会预防不良事件的发生。12、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制定整改措施，预防类似事件再次发生。整改措施20护士在医学发展和增进疾病康复中起着主要作用，护士面正确是生命的延续和生存的质量，所以，确保护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一种护士自觉行为，护士应不