护理质量管理的应用

护理质量管理的应用唐小梅目录一、护理质量概念二、护理委员会职责及各组职责三、护理部质控原则内容四、护理质量与安全监管措施五、案例分析六、追踪措施学工具应用一、护理质量概念

护理质量的概念

护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和生活服务效果的优劣程度，即护理效果的高下。护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用当代科学管理措施，建立完整的质量管理体系，满足以病人为中心的护理要求，一切从实际出发，确保质量的服务过程和工作过程。

护理质量管理的意义

质量管理是各行各业永恒的关键，都具有头等主要的意义，护理质量管理是护理工作必不可少的主要确保。质量确保是护理工作开展的前提，护理服务的对象是人，护理工作质量的优劣，直接关系到病人生命的安危，所以护理工作必须确保质量，同步要确保护理质量的连续改善。

二、护理委员会职责及各组职责

护理质量管理委员会职责1.负责确立医院护理质量管理规划、目的;对医院的多种护理活动方案、管理措施、规定、措施进行讨论、论证、研究。2.制定护理质量检验原则,定时进行护理质量检验与督导,经过及时的总结、反馈,不断修订各项护理质量检验原则,制定改善措施,并督促落实,以达成连续提升护理质量的目的3.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度,开展护理质量教育,树立质量观念,提升护理人员的质量意识4.负责护士资格准入考核、业务水平考核及年底评优推荐考核5.负责对医院护理新技术准入审批及年底新技术奖的评选6.加强对护理人员进行规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训,提升其护理安全与管理意识,确保护理安全7.负责调査、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并鉴定其性质8.定时召开会议,分析护理质量与安全问题,找出隐患,提出防范措施,并实施质量监控。护理部质量与安全管理职责在分管院长领导下开展工作1.负责组织实施全院护理工作2.根据医院的功能定位及任务,负责拟订护理工作规划,制定护理工作制度、修订完善护理常规,制定工作原则,改善工作流程,组织实施和不断改善,增进全院护理质量的提升。3.帮助做好全院护理人员的调配、奖惩等工作4.负责护理人员的业务培训和考核,加强对护士长的培养指导,并提出晋升、奖惩意见。5.负责护理质量与安全管理工作,确保护理质量连续提升,确保各项护理指标达成要求。6.提升护理人员的服务意识,全方面实施以病人为中心的护理服务。7.负责受理病人对护理工作的投诉8.承担护理教学、科研工作,组织进行护理新技术的学习推广。9.完毕医院交办的其他工作三、护理部质控原则内容

2018年护理质量控制小组成员分工质量管理项目组长成员危重症护理组翟小娟刘小凤、倪巧云护理文件组杨燕陈薇、王晶母乳喂养组陈薇闵国云、壮黎明急救物品组蒋树静朱美芬、黄德利病区管理组王晶吉爱萍、郭庆庆感染控制组朱美芬杨燕、蒋树静优质护理唐小梅闵国云、壮黎明围手术期护理黄德利刘小凤、倪巧云2018年护理质量控制计划安排表医疗质量与安全是医院的生命线，护理质量与安全是医疗质量的重要组成部分。护理质量管理的目的是帮助护士长规范管理科室，护士规范职业，落实各项治疗护理措施，为患者提供高效、优质、安全的护理服务。在2017年护理质量控制计划的基础上，根据2018年医院及护理部的工作计划，在落实常规护理工作的基础上，以二甲复审为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理，制订如下护理质量控制计划。时间检查内容检查对象组织者检查人员第一季度基础、分级护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员危重症护理护理文件母乳喂养第二季度急救物品各组护理单元护理部护理质量控制小组成员病区管理感染控制母乳喂养第三季度优质护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员围手术期护理基础、分级护理母乳喂养第四季度基础、分级护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员急救物品感染控制母乳喂养四、护理质量与安全监管措施

（一）查看护士长手册及护理人员技术档案等有关内容，督导护理单元护理管理工作落实1.成立护理管理质量检验小组,制定检验原则;

2.查看护理单元年度计划及总结，计划应详细，操作性强，目的明确，体现专科特色；有专科的护理管理目的并实施;

3.督导护理单元建立基于护理工作量、质量、病人满意度并结合护理难度等要素的绩效考

核制度,体现优劳优得、多劳多得,调动护理人员的主动性

4.监管护理单元不良事件管理:主动报告不良事件,有针对护理安全(不良)事件案例的原

因分析、讨论及整改情况统计

5监管护理单元对要点环节(病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理

等）的管理:有处理流程及应急预案,有培训、演练及考核,现场提问护理人员知晓情况:

6.督导参加护理单元的护理查房、疑难危重护理病历讨论

7.查看护理单元按照《护理人员资质准入管理制度》对护理人员执行资质准入管理的落实

8.监督护理单元按照护理层级对护理人员实施分层管理;有培养、培训及在继续教育培训计划并落实

9.监督护理单元制定体现专科特色的护理常规、操作规范并适时修订;

10.护理单元有对护理人员进行有关关键制度、护理常规、岗位职责等的培训考核计划并落实

11.查看护理单元对护理管理工作的定时评价、整改措施等的连续改善统计。（二）现场查看基于病人病情及自理能力的分级护理落实情况1.查看医嘱,护理级别与病人病情及自理能力相符;

2.提间护理人员对分级护理的内容的掌握情况

3.现场查看护理人员与所分管病人病情的能级相应情况;

4.设护理级别标识,护理人员能够根据分级护理的原则和要求,对病人实施相应护理

5.查看护理单元对分级护理落实情况的护理质量评价及整改,体现连续改善有统计（三）查看优质护理服务落实情况1.护理部根据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作原则与规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,制定优质护理服务的目的和

内涵,现场提问护理人员知晓情况2.监督护理单元根据各专业特点,完善各自细化、量化的优质护理服务目的和护理措施,查看护理人员知晓程度及落实情况

3.现场查看以“以病人为中心”的责任制整体护理落实情况

4.监督护理单元的绩效分配能够体现多劳多得,优劳优得,了解护理人员工作主动性及满意度;

5.多种途径征求医患等对于护理工作意见及提议,提升对护理工作满意度。

（四）现场督导危重病人护理质量1.建立危重病人上报查询系统,护理部动态了解全院危重病人情况;2.查阅护理单元对护理人员有关危重病人护理有关知识、技能培训及考核情况;现场提问、抽查有关内容与技能,护理人员具有危重病人护理知识及急救技能、生命支持设备操作、病人病情评估与处理等能力3.查看护理人员对危重病人病情变化的安全风险评估和防范措施落实4.督导护理单元根据专科特点使用恰当的质量检测指标并实施监测;5.查看护理单元对危重病人的考核评价及连续质量改善并统计（五）围术期护理监管措施1.成立护理围术期质量检验小组,制定质量检査原则,抽查医院开展的大手术、新开展手术的围术期护理2.査看护理人员围术期护理常规、评估制度与处理流程等制度的落实情况;根据病人及手术详细情况为病人实施针对性强的个性化护理,基础护理及专科护理到位情况。3.现场查看护理人员对病人及家眷术前、术中、术后宣传教育工作(涉及手术室护理人员的术前术后访视)的落实（六）核对制度落实监管措施1.成立护理核对专题检验小组,制定检验原则,对病人身份确认、用药及各治疗护理环节核对等进行督导检验;2.考察护理人员对各环节核对内容的知晓程度;3.检验护理人员详细核对制度的落实及统计:遵医嘱为病人提供符合规范的治疗、给药等护理服务严格落实核对制度有统计,执行医嘱有核对与处理流程有统计等;4.查看护理单元有对核对制度落实的定时考核评价及连续质量改善。(七)输血管理监管措施1.制定安全用血规范流程:从血液的申请、血标本的采集、交叉配血、血液的接受、输血、不良反应的处理等各环节制定规范流程2.督导护理人员严格执行输血双人査对署名制度,确保精确无误;3.督导护理人员按照安全输血技术操作规范流程进行操作,观察统计输血过程;4.考察输血反应报告、处理制度与流程的知晓及落实情况:5.查看对护理人员有关流程、操作等的培训、考核及统计6.査看护理单元对输血管理制度落实的定时考核评价及连续质量改善(八)仪器设备管理监管措施1.制定常用仪器设备的使用、维护保养制度与流程,仪器设备出现意外情况的处理预案2.护理单元设置仪器设备管理小组,负责病区仪器设备的日常维护、保养及监管,确保急救仪器设备处于应激备用状态;

3.查看护理单元对于护理人员仪器设备等理论知识及操作实践的培训考核并有统计,考察护理人员对有关制度知晓程度及落实情况,抽查仪器设备操作;

4.查看护理人员对使用中仪器设备可能出现的意外情况处理应对

5.査看护理单元对仪器设备管理制度落实的定时考核评价及连续质量改善。

(九)护理文书书写监管措施1.成立护理文书质量检验小组,根据《护理文书书写规范》制定质量检验原则;2.护理单元设置护理文书质控护士,对日常运营及终末护理文书质量进行管理;3.考核护理人员对护理文书书写原则及质量检验原则知晓情况;4现场查看运营病历按照护理文书有关要求书写、署名等的落实;5.护理部安排专人在病案室对出院病人进行终末病历的质量管理6.查看护理单元对护理文书的质量评价、连续改善措施及统计(十)健康指导与出院随访监管措施1.制定《病人出院随访制度》《病人健康教育制度》,定时考察护理人员知晓情况;2.查看护理单元的健康增进、出院指导的健康教育资料并及时更新,符合专业特点,以便病人取用,护理人员知晓有关知识3.护理单元经过多种方式、针对不同病人向其提供有关心理、健康增进的有关知识;4.查看出院病人随访档案的建立及随访统计,切实处理病人问题;5电话回访病人,了解随访效果6.对指导的效果及随访率定时进行考核评价分析,提出改善意见,有统计五、案例分析六、追踪措施学工具应用基本解释追踪措施学(trackingmethodology)是近年来国际医院评审中应用最广泛的美国JCI(JointCommissionInternational)医院评价过程中,此措施的应用百分比占70%追踪措施学是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运营轨迹,感受医院服务质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的医院评价措施。基本原理追踪措施学是一种过程管理的措施学,是对病人在整个医疗系统内取得的诊疗、扩程和服务经历进行追踪的措施。追踪措施学强调的是现场的(on-site)评估,即在医院评价现场调查过程中,评价者经过搜集多种起源的数据,辨别优先关注流程(priorityfocusprocessPFP),从而聚焦于医院的主要区域以开展评价,追踪病人的治疗、护理及服务经历。同步追踪措施学检验能够让调查者从病人角度“看”医疗服务,并进行分析,提出医疗过程存在问题及改善措施追踪措施学涉及个案追踪和系统追踪,评审教授在个案追踪过程中,一旦在某环节发现了问题,就会转入系统追踪,从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,系统追踪着重系统的风险管理。研究表白,大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练,75%的医疗问题来自系统的失误三、实施环节追踪措施学是一种过程管理的措施学,其基本环节涉及三个方面:首先是评价者以面以及查阅文件方式了解医魔是否开展和怎样做系统性的风险管理:其次以病人个体和个追踪式,实梦访查第一线工作人员以及医院各部门的执行情况,了解各个计划的落实程最终在访查过程中,各个评价委员会以会议形式讨论和互换评价成果,再进一步追查有疑的部分。医院开展模拟追踪的四个阶段和10个环节(-)计划和准备模拟追踪阶段环节1:建立模拟追踪时间表month1环节2:拟定模拟追踪的范围month1

环节3:选择评审员

month1

环节4:培训评审员

month1~2

(二)执行和评估模拟追踪

环节5:模拟追踪任务分工

month2

环节6:执行模拟追踪任务month

3

环节7:报告模拟追踪过程

month3

(三)分析和报告模拟追踪的成果

环节8:组织和分析模拟追踪成果

month4

环节9:通报模拟追踪成果

month4

(四)应用模拟追踪的成果

环节10:制定和实施改善计划

months5~7

四、类型

追踪措施学涉及个案追踪和系统追踪。个案追踪又称病人追踪,主要针对在医疗机

构接受治疗、护理或服务的病人的实际就医经历进行评估。进行个案追踪时,评审员要考虑医院的治疗服务分类(CSCS)和至少4个优先焦点区域(PFAS)。评审员将选用接受复杂治疗或易出医疗质量问题的手术病人。此类病人的就医过程可反应医疗服务的系统性。评审教授在个案追踪过程中,一旦在某环节发觉问题,就会转入系统追踪,从而拟定是某个人的问题还是系统或者组织的问题。系统追踪着重系统的风险管理)这种措施强调与医疗安全、优质服务、原则有关的不同部门的亲密协作,以防止系统的潜在漏洞。评价者能够利用系统追踪措施研究有关组织构造问题,并增进治疗、感染控制、药物管理等关键信息的交流。系统追踪一般涉及评价者和有关工作人员之间的互动式讨论。讨论的要点可能涉及下列各项