眩晕的鉴别诊断及治疗

眩晕的诊疗及鉴别诊疗

眩晕诊治现状1.临床常见2.发病忽然，痛苦，恐惊感3.体征少，有价值的检验少4.病因复杂，诊疗有一定难度5.临床易误诊眩晕的定义眩晕是主观症状眩晕:就是指空间定位障碍，周围环境或本身的运动幻觉,感到外界环境或本身在旋转移动或摇晃。需与眩晕辨别的几种概念头昏：连续的头脑昏沉，不清楚感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕：间歇性或连续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位变化加重，涉及眼性头晕，深感觉性头晕，小脑性头晕等晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清，一过性脑缺血所致哪些部位病变可致眩晕？怎样迅速初筛眩晕病因根据发作时间眩晕连续数秒钟：良性阵发性位置性眩晕（耳石症）眩晕连续数分钟至数小时：1、梅尼埃病；2、缺血性迷路卒中（TIA）；3、偏头痛性眩晕眩晕连续1天或1天以上：1、前庭神经元炎；2、脑干病变；3、小脑梗死；4、内听动脉闭塞；5、功能性眩晕怎样迅速初筛眩晕病因根据发病年龄小朋友：急性发作常见小脑炎，慢性进展性发作考虑颅内占位病变青年：考虑颅内疾病、头颈外伤中年：梅尼埃病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕老年：脑血管病变病史采集（一）眩晕的特点怎样？发作是忽然起病还是缓慢渐起？发作的连续时间，怎样缓解？是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？近六个月发作频度及近来一次发作时间和情况怎样？病史采集（二）伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？是否有头部活动/光线/声音时加重？发病前有无感冒、头部外伤、过分劳累及失眠等？眩晕发作与经期有无关系？既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。近期患病史？服用何种药物？病史采集（三）注意遗传原因和心理原因问询家族史需细心问询如长辈晕车、隐性遗传等家族史很轻易被患者忽视心理原因可能是发病或使症状加重的主要原因眩晕的主要检验听力学评估：1、纯音测听：了解听力损失类型及程度2、阈上功能检验及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后性病变3、声导抗：了解中耳情况4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激ABR；可了解后循环缺血情况。眩晕的主要检验前庭功能的评估1、眼动检验：涉及：眼位、跟踪、扫视检验，（如检验异常一般提醒中枢性病变）2、半规管功能检验：①冷热双温试验②转椅试验③摇头试验3、耳石功能检验：①Dix-Hallpike试验：诊疗后或上半规管BPPV②滚转试验，诊疗水平半规管BPPV③主观重力垂直试验（svv）；是能够评价前庭耳石症（椭园囊）的措施④前庭诱发肌源性电位（VEMP）检验球囊功能眩晕的主要检验神经系统检验：1、颅神经系统检验2、感觉神经系统检验3、运动系统检验，肌张力，肌力，共济失调。4、平衡及协调功能检验眼科检验：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕其他：血液检测、血管超声、影像学检验等几种常见眩晕疾病迅速鉴别措施脑血管病变所致眩晕一般伴有复视、构音不清、共济失调、单侧轻瘫等阳性神经系统体征。颈性眩晕常发生在颈部忽然转动后，颈部恢复中立位后眩晕可消失。可伴有颈肩痛，手臂麻木等症状。耳石症眩晕一般是向特定方向转动后发生，例如向左翻身会眩晕加重，向右则不会。耳石症眩晕发作剧烈的，连续时间少于1分钟，常有复发。梅尼埃病眩晕多急性剧烈发作，发作时伴单侧耳鸣、耳聋，听力下降，发作时间不超出2周。常见的眩晕病耳石症又称为良性位置性眩晕，它是指当头位迅速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。多发于中年人，女性略多，发病忽然，症状的发生常与某种头位或体位变化有关。激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后3～10秒之内，眩晕则常连续于60秒之内，可伴恶心及呕吐。眩晕可周期性加重或缓解，间歇期可无任何不适，或有头晕，个别病人眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感。发病原因在球囊、椭圆囊构造内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石，球囊、椭圆囊称为耳石器

发病原因耳石器中的耳石脱落有关。因为头部外伤或者年老局部构造退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落。就像小朋友手里玩的滚珠迷宫，在迷宫内，滚珠无序游动移位，到了别的平衡构造内，头位变动时，引起眩晕，造成平衡失调。

Dix－Hallpike变位性眼震试验：患者坐于检验台上，检验者将患者头部向右转45°，保持上述头位不变，同步将体位迅速变化为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面呈30°；BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震。2.Rollmaneuver滚转试验：患者坐于检验台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做90°桶装滚动；BPPV者立即出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。常见的眩晕病颈性眩晕颈性眩晕指因为颈部病变引起椎动脉供血不足所致的眩晕，常有如下特征：头晕或眩晕伴随颈部疼痛；头晕或眩晕多出目前颈部活动后；部分患者颈扭转试验阳性；1.颈性眩晕为发作性眩晕，有时伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤。2.当头部过分后仰或转动某一方位时发生，停止后仰或扭转时，症状消失或明显减轻，又称位置性眩晕。颈性眩晕多发于40岁以上，男女无明显差别，血压基本正常。忽然发病，常于晨起或午休后起床或转头忽然出现眩晕。3.颈椎检验，颈部活动受限，患病椎体棘突偏歪，椎旁有压痛供血不足，扭颈试验阳性。4.颈椎X线平片，颈椎生理曲线变直，反张，成角或中断，骨质增生。常见的眩晕病颈性眩晕病因尚不明确，可能为颈椎病压迫椎动脉，颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛等。交感型颈椎病所致的颈性眩晕是因为交感神经兴奋造成椎基底动脉血管收缩，引起某些后循环供血不全的临床症状，如眩晕、恶心、呕吐等。常见的眩晕病后循环缺血眩晕，眼震，平衡障碍四肢无力，行走不稳或跌倒恶心、呕吐，偶有视物双影短暂意识丧失、视觉障碍、体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损。颈性眩晕、耳石症、脑供血不足区别？颈性眩晕是头部迅速运动引起，没有固定方向的，例如不论头向左还是右，昂首还是低头都会眩晕，可伴有颈肩痛，手麻木，起床时多见。耳石症只有特定方向转动才会诱发此病，例如你向左翻身会眩晕加重，向右就不会！耳石症的眩晕往往是突发剧烈的，天旋地转，连续时间少于1分钟。脑供血不足（循环障碍）除了眩晕外，还有复视，共济失调体现。

常见的眩晕病梅尼埃病：病因及机理：多种原因造成的膜迷路水肿临床体现：1、反复发作旋转性眩晕，连续20分钟至数小时，至少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍、无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早期低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降加重，可出现重振现象3、耳鸣：间歇或连续性眩晕发作，前后多有变化。4、可有耳胀满感5、排除其他疾病引起眩晕常见的眩晕病梅尼埃病：

正常膜迷路积水膨大的膜迷路常见的眩晕病梅尼埃病：听力学检验：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，屡次发作高频亦下降2、耳蜗电图：—SP/AP〉0.43、甘油试验：50-60%阳性4、前庭功能：VNG：早期：正常或轻度减退晚期：异常5、VEMP：可提供球囊—前庭下神经功能的诊疗信息常见的眩晕病前庭功能障碍1.眩晕旋转性眩晕、直线眩晕或称移位性眩晕，患者自感外物在动或本身在动。2.平衡失调、失平衡体现为姿势及步态平衡障碍，患者站立或行走时向一侧倾斜或偏倒感，不稳感，行走时蹒跚或醉酒感3.眼球震颤简称眼震眼震是眼球的一种不随意的节律性运动。4.伴恶心，呕吐、腹泻，个别患者出现胸闷、出虚汗、打哈欠，心率增快，血压偏高。常见的眩晕病低血压眩晕

（1）女多于男，老年人多于中青年人。（2）常在上午起床时发作，或以卧位、蹲位、半坐位忽然直立时发作。（3）眩晕、眼前发黑、面色苍白、出汗甚至虚脱、临时意识丧失而倾倒。发作时常伴有耳鸣，但无听力减退。（4）低血压所致眩晕与内耳及脑部缺血有关（5）当站立过久、疲劳、饥饿或忽然起立时立即发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻后可缓解，常见的眩晕病前庭神经炎病因及机理：前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活临床体现：⑴忽然发作眩晕⑵无耳鸣、听力下降⑶眩晕持续时间长，一般连续二十四小时或更长⑷患侧前庭功能下降⑸病前有上呼吸道病毒感染史⑹痊愈后极少复发诊疗：a.突发眩晕、不伴耳蜗症状b.发病年龄20-40岁，其病前有感染史c.VNG检验：⑴自发性眼震：水平或水平旋转性⑵冷热试验：前庭功能明显减退或丧失d.无其他神经系统症状e.脑脊液蛋白含量上升前庭神经炎的鉴别诊疗

疾病病史体检实验室检查前庭神经炎数小时内发生，数天或数小时后恢复，感冒后自发性眼震；甩头试验阳性；平衡障碍一侧前庭功能低下；听力学正常；MRI正常迷路炎数分钟~数小时内发生；可能有耳、脑膜或全身性感染与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降一侧前庭功能低下；听力学中~重度聋；MRI正常迷路梗死起病突然，既往血管病变，可能有相关的神经科症状与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降以及神经科体征前庭一侧无反映，重度聋，MRI有脑梗外淋巴漏突然起病在头创伤、举重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或胆脂瘤与前庭神经炎相同，但有一侧听力下降，或有骨膜穿孔或Tullio现象一侧前庭功能低下；中~重度聋；CT或见胆汁瘤骨质破坏脑干小脑梗塞起病突然，既往血管病变；相关的神经科症状自发性中枢性眼震，甩头性试验阳性，局灶性神经科体征一侧前庭功能低下；听力下降，MRI有小脑、脑干和延髓梗塞后循环缺血起病突然，可有血压异常，可有神经科异常症状，发作频繁，有头昏沉一般无自发性炎症，血压高或低，血脂异常，动脉硬化前庭功能一般正常，听力可下降，MRI可见腔梗常见的眩晕病药物中毒性眩晕药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史主要症状为头晕平衡失调连续时间长，可达一两年甚至更长双侧前庭功能下降常见的眩晕病半规管缺损综合症病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗临床体现：Tullio现象：强声变化出现眩晕和平衡功能失调分型：单纯前庭型听力下降型（混合性听力损失为主）混合型（兼有听力和前庭症状）诊疗：影像学——高辨别CT治疗原则：对症、手术常见的眩晕病偏头痛眩晕①发作性眩晕的病史②符合国际头痛学会（HIS）原则的偏头痛、头痛必须连续4-72小时。还要符合下述特点中的两项：a单侧b跳动性c无法进行日常活动或日常活动受限d身体活动加重头痛另外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。③在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆）

常见的眩晕病小脑脑桥角占位性病变（听N瘤）①此病多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐涉及全频②反复眩晕及步态不致，无明显缓解期③声衰试验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧ABR不正常④影象学可鉴别常见的眩晕病植物神经紊乱①是一种较常见的病，多见小朋友和青少年②反复发作性眩晕与MD相同③无听力症状④此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累和情绪波动等原因引起，有遗传原因⑤前庭功能检验反应往往增强常见的眩晕病其他①耳硬化症侵犯耳蜗内听道②先天性梅毒累及内耳③癔病性眩晕④大前庭导水管综合症：有外伤史、双耳高频听力下降、多见小朋友，CT可帮助鉴别中枢性与外周性眩晕的鉴别

中枢性外周性不平衡性严重中度神经系统症状经常出现很少出现眼震任何方向可有垂直随凝视方向直接改变，固视抑制失败不随凝视方向改变抑制后眼震减弱听力损失很少经常植物神经功能紊乱：恶心、呕吐等可有也可能没有严重前庭代偿慢快如符合外周性眩晕则按初诊印象合适处理。初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如非外周性眩晕则应迅速判断属何科疾病，即时转科或邀请有关教授会诊，协同处理。如能明确原因则针对病因治疗，不然对症。眩晕的治疗原则有关眩晕治疗总体治疗原则一般治疗：休息、饮食、心理等。药物治疗原则扩张血管、改善微循环脱水镇定：适量、适时增进前庭代偿：钙离子拮抗剂、中药等手术疗法：内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。其他疗法：耳石复位法、化学切除等。1.一般治疗急性期绝对卧床、平静、避光；低盐饮食；禁浓茶、烟、酒。2.心理治疗解释病情，消除恐惊心理（一般不危及生命）眩晕病因治疗

如引起眩晕的原因已经明确，针对病因及患者的详细情况选择合适的处理，争取病变早日消退。如良性发作性位置性眩晕则采用耳石复位手法治疗。但如为高年患者，或有高血压、心脑血管病，较重的颈椎病等则慎用复位手法。运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理，可奏效。颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗能够治愈。血管性疾病以脑血管病治疗原则。眩晕急性期治疗原则

控制症状镇定：鲁米那、安定脱水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠扩张血管：654-II、阿托品、敏使朗等眩晕急性期治疗原则

（1）中药制剂静滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或红花注射液40ml＋5%GS500ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml静滴，日一次（2）西医对症处理：1）眩晕重者：安定5mgTid、眩晕停片1片Tid，2）恶心呕吐：灭吐灵10mg肌注；或维生素B650mg＋50%GS40ml静推（临时对症用）3）改善内耳血行：西比灵5mgQn，敏使朗6～12mgTid