难治性高血压

难治性高血压诊治

难治性高血压的定义与患病情况难治高血压(RH)的定义难治性高血压（resistanthypertension,RH),又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式的基础上，应用最佳剂量且合理联合的≥3种降压药（涉及利尿剂）≥一月后，血压仍未达标，或服用≥4种降压药才达标者。难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，往往指对降压药抵抗的高血压。CalhounDA,etal.Hypertension2023;51;1403-1419.难治高血压的患病率不清楚；但肯定诸多。估计在高血压人群中约为5%~30%ASCOT：未达标患者百分比为47%（糖尿病患者血压≥130/80mmHg，非糖尿病患者≥140/90mmHg）ACCOMPLISH：未达标百分比为26%(不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg)CalhounDA,etal.Hypertension2023;51;1403-1419;DahlofB,etal.Lancet2023;366:895-906;JamersonK,etal.NEnglJMed.2023Dec4;359(23):2417-28.难治性高血压的常见原因不良的生活方式患者的依从性差存在继发性高血压的疾病原因药物治疗不足难治性高血压的诊疗环节RH诊疗环节1：正确的血压测量涉及非同日2次以上的诊室血压连续3~5天家庭自测血压24~48小时的动态血压监测以排除测量不准、白大衣高血压R诊疗环节2：甄别假性RH患者的依从性是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药、避孕药、类固醇、环孢素、促红素、麻黄素等）饮食环境原因（高盐摄入、重度吸烟、饮酒、高度肥胖、重度焦急、慢性疼痛等）是否存在降压药治疗不充分或配伍不合理RH诊疗环节3鉴别继发性高血压近年来，伴随对继发性高血压病因认识的进一步和诊疗技术的进步，继发性高血压的检出率明显提升。继发性高血压的病因治疗，如药物、血管介入及外科手术，根治或针对性治疗，大大提升降压的有效性。对难治性高血压患者一定要警惕继发性！常见继发性高血压的原因睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾实质性高血压肾血管性高血压老年单纯收缩性高血压（有争议）肥胖性高血压（有争议）少见和罕见的继发性高血压降主动脉狭窄/缩窄嗜铬细胞瘤Cushing综合征重度主动脉瓣反流甲亢药物源性高血压单基因突变高血压继发性高血压的诊疗有继发性高血压线索的患者，进行针对性的专科检验：如肾/肾动脉/肾上腺超声或CT/CTA;血浆醛固酮/肾素比值；血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压的基因诊疗难治性高血压的治疗真性难治性高血压的治疗在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压的治疗阶段。但这种高血压仍有可能不是纯粹的“真性”难治性高血压，因为仍有部分可纠正的引起高血压的原因和限于条件无法更进一步的病因调查。治疗进一步矫治不良生活方式减重控制体重指数<28kg/m2限盐<6g/d或更低限酒男<20~30g/d,女减半合理膳食控制总热量摄入，高纤低脂运动每次30分钟，每七天3~5次心理调整精神减压，保持心理平衡，必要时辅以抗焦急药药物治疗原则联合用药合理联合≥3种降压药，涉及一种利尿剂，足量长久有效制剂控制夜间血压和晨峰血压，降低血压波动个体化根据患者详细情况和耐受性选药降压药的选择高肾素高交感活性者→RAS阻断剂(ACEI或ARB)和BB低肾素、高醛固酮者→加用螺内酯循环RAS低下者→CCB和利尿剂摄盐多或盐敏感者→严格限盐，同步增长噻嗪类利尿剂用量eGFR≤30ml/min.1.73m2→袢利尿剂(速尿10~20mg,q12h~q8h)降压药的选择非透析的肾功能不全者→因为RAS克制剂使用受限或剂量受限，增长CCB剂量，甚至二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合，必要时联合α受体阻滞剂常用而受推崇的三药联合→C+A+D血压仍不达标者→加用3~4线的老药，如可乐定、肼屈嗪、利血平等药物疗效及安全性评估除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压监测评估疗效了解患者主诉，尤其是体位性头晕、黑矇等，问询药物的耐受情况和不良反应对肾功能不全，使用RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂及袢利尿剂者，定时监测血K+和Cr,计算eGFR非药物措施去肾交感神经术(RDN)交感神经过分激活是高血压发生和维持的关键原因。理论上，肾脏去交感神经可降低肾脏局部和全身的交感活性。肾交感神经纤维绝大部分以藤绕树式经肾A主干外膜进出肾脏，这一解剖特点决定了可经过微创技术选择性消融肾交感神经纤维。去肾交感神经术(RDN)RDN技术是经过插入肾A的射频导管释放能量，透过肾A的内、中膜选择性破坏外膜的肾交感神经的传出和传入纤维，降低肾脏局部及全身的交感神经活性而发挥降压作用。SIMPLICITY-HTN1,2及某些单中心研究均证明有效，但晚近公布的SIMPLICITY-HTN3成果阴性，令人失望。RDN适应症足量且合理应用≥3种(涉及利尿剂)不同作用机制的降压药(无禁忌症时加用醛固酮拮抗剂)，经过数月治疗，诊室收缩压仍≥160mmHg,如合并2型糖尿病≥150mmHg，同步经24h动态血压监测或家庭自测血压拟定，排除白大衣高血压难治性高血压的诊疗由三级或有高血压专科的医院及有资质的高血压专科医生拟定RDN适应症充分排除继发性高血压、假性难治性高血压eGFR≥45ml/min.1.73m2,CTA或MRA拟定肾A主干直径≥4mm且长度≥20mmRDN的排除原则肾A狭窄证据(狭窄>50%)既往进行过肾A介入治疗eGFR<45ml/min.1.73m2多条肾A或肾A主干直径<4mm或长度<20mm有学者提出增长二条①单纯老年收缩性高血压；②没有交感兴奋的特征，如未服用减慢心率药物，静息心率<60bpm其他正在探索的措施抗高血压疫苗颈动脉窦压力感受器或化学感受器刺激疗法大脑血压调整中枢刺激疗法髂动脉-髂静脉分流术等AHA难治高血压(RH)的诊治流程(1)ConfirmTreatmentResistanceOfficeBP>140/90or130/80mmHginpatientswithdiabetesorCKDandPatientprescribed3ormoreantihypertensivemedicationsatoptimaldoses,includingifpossibleadiureticorOfficeBPatgoalbutpatientrequiring4ormoreantihypertensivemedicationsCalhounDA,etal.Hypertension2023;51;1403-1419.ExcludePseudoresistanceIspatientadherentwithprescribedregimen?Obtainhome,work,orambulatoryBPreadingstoexcludewhitecoateffectIdentifyandReverseContributingLifestyleFactorsObesity;Physicalinactivity;Excessivealcoholingestion;Highsalt,lowfiberdietDiscontinueorMinimizeInterferingSubstancesNon-steroidalanti-inflammatoryagents;Sympathomimetics(dietpills,decongestants);Stimulants;Oralcontraceptives;Licorice;EphedraAHA难治高血压(RH)的诊治流程(2)CalhounDA,etal.Hypertension2023;51;1403-1419.ScreenforSecondaryCausesofHypertensionObstructivesleepapnea(snoring,witnessedapnea,excessivedaytimesleepiness);Primaryaldosteronism(elevatedaldosterone/reninratio);CKD(creatinineclearance<30ml/min);Renalarterystenosis(youngfemale,knownatheroscleroticdisease,worseningrenalfunction);Pheochromocytoma(episodichypertension,palpitations,diaphoresis,headache);Cushing’ssyndrome(moonfacies,centralobesity,abdominalstriae,inter-scapularfatdeposition);Aorticcoarctation(differentialinbrachialorfemoralpulses,systolicbruit)PharmacologicTreatmentMaximizediuretictherapy,includingpossibleadditionofmineralocorticoidreceptorantagonist;Combineagentswithdifferentmechanismsofaction;UseofloopdiureticsinpatientswithCKDand/orpatientsreceivingpotentvasodilators(e.g.,minoxidil)RefertoSpecialistRefertoappropriatespecialistforknownorsuspectedsecondarycause(s)ofhypertension;RefertohypertensionspecialistifBPremainsuncontrolledafter6monthsoftreatment难治高血压诊疗治疗中国教授共识(1)诊室血压符合RH诊疗原则（3种以上合适最佳剂量降压药物，血压仍未达标）否真性RH？

进行家庭自测血压及动态血压监测不符合RH诊疗原则假性RH（白大衣效应?）

进一步排除假性RH治疗依从性差？不合理使用降压药物？临床惰性？

仍符合RH诊疗原则逆转假性RH原因增长治疗依从性合理使用降压药物消除临床惰性是难治高血压诊疗治疗中国教授共识(2)强化生活方式干预

选择并调整至合适的药物治疗方案评估药物疗效减小干扰血压的原因寻找继发性高血压原因肾上腺疾病（原醛、嗜铬细胞瘤、Cushing综合症）？肾性高血压？肾血管性高血压？睡眠呼吸暂停综合症？再评估是否符合RH原则(诊室、家庭、动态血压测量)是否病因治疗真性RH？继续药物治疗考虑介入性治疗（RDN、BAT）好差按真性RH处理是否假性RH结语定义“难治性高血压”的初衷是为了筛查继发性高血压，所以，