妊娠期高血压疾病

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妊娠期高血压疾病诊治指南山东省千佛山医院

郭伟从新指南的角度出发，更新疾病定义、认识，从而了解目前对于妊娠期高血压疾病的分类、预测、预防、治疗等一系列处理的相应的变化。妊娠期高血压疾病分类和诊疗原则及变迁第3页妊娠期高血压疾病分类和诊疗原则（一）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。第4页第5页（二）子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴有下面任一项尿蛋白或无蛋白尿但伴有下面任何一项血小板降低（血小板计数＜100*10^9/L）。肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参照值2倍以上）。肾功能损害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；无其他肾脏疾病史血肌酐增长2倍）。肺水肿。新发生的神经系统功能或视觉障碍。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠20周前发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊疗高血压并连续到产后12周后来。（四）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有尿蛋白，20周后尿蛋白明显增长；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项体现。第6页诊疗的变迁第7页ACOG2023版指南提议将子痫前期分为无严重体现的子痫前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有严重体现的子痫前期(preeclampsiawithseverefeatures)。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊疗时的状态，假如继续妊娠，将转为重度子痫前期。第8页如下体现则作为子痫前期的严重体现：

1.收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg(卧床休息，两次血压测量间隔至少4h)。

2.血小板降低（血小板计数＜100*10^9/L）3.肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参照值2倍以上）。4.肾功能损害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；无其他肾脏疾病史血肌酐增长2倍）。5.肺水肿。6.新发生的神经系统功能或视觉障碍。第9页蛋白尿子痫前期诊疗不再根据蛋白尿的水平。子痫前期的诊疗原则之一，但不是决定性原则大量蛋白尿不是伴有重度体现的子痫前期的诊疗原则（最新研究并未发觉尿蛋白的量与母胎不良预后的关系）10%子痫发作前无蛋白尿；10%HELLP发生前无蛋白尿认识上的变化：

第10页蛋白尿尿蛋白检测和蛋白尿的诊疗：1.高危孕妇每次产前检验均应检测尿常规2.尿常规检验应选用中段尿3.可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量4.应注意蛋白尿的进展性变化大量蛋白尿与发生较早的子痫前期有关系；或母体潜在肾脏疾病有关系；或本身免疫性多有关系。认识上的变化：

第11页认识上的变化：FGR--不论有无血压异常，FGR均需要临床处理，故FGR亦不再作为重度子痫前期的原则1.胎儿生长受限于早发型子痫前期有关2.单纯胎儿生长受限并非早发子痫前期期待治疗的禁忌原因3.胎儿安危示胎儿原因终止妊娠的考虑原因4.母体综合原因示重度子痫前期终止妊娠考虑原因，不论有无胎儿生长受限。

第12页Fetal/MaternalRiskNewbornBenefit妊娠期高血压疾病的处理：第13页亲密监测、评估治疗效果，适时终止妊娠。对症治疗：镇定、解痉，有指征地降压、利尿，促胎肺成熟预防并发症治疗原则：第14页(一)评估和监测妊娠期高血压疾病不同于其他疾病，临床体现为连续性、异质性和不稳定性。多数患者伴随妊娠进展，病情逐渐加重，发展为经典的子痫前期；同步临床体现多样，呈现器官受损不均衡性；单纯高血压，甚至临界性高血压仍可能发生子痫。所以，对产前、产时和产后的病情进行亲密监测和评估十分主要。及时合理干预，早防早治，防止不良妊娠结局发生(ⅢB)。第15页评估项目：基本检验：孕妇头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐、上腹部疼痛、胎动等自觉症状，检验血压、血尿常规、体质量、尿量、胎心、胎心监护。孕妇的特殊检验：涉及眼底检验、凝血功能、心肝肾功能、电解质及孕妇心脏彩超等检验。（IIIB）胎儿的特殊检验：涉及胎儿发育情况、AFI、脐动脉血流和NST等。（IIIB）根据病情决定检验频度和内容，以掌握病情变化。(IIIB)第16页(二)一般治疗休息和饮食：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗；轻度子痫前期患者应评估后决定是否院内治疗；重度子痫前期者应住院治疗，注意休息，并取侧卧位。子痫前期患者住院期间不提议绝对卧床休息(Ⅰ-D)。确保摄入充分的蛋白质和热量。不提议限制食盐摄人(Ⅱ-D)。镇定：为确保充分睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。第17页(三)降压治疗目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。1.收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇可使用降压治疗。2.目的血压：无脏器损伤时，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；如并发脏器受损，收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。3.降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以确保子宫胎盘血流灌注（IIIB）。

第18页常用降压药物：1.常用口服药物有拉贝洛尔（IA）、硝苯地平短效或缓释片（IA）。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明（II-3B）。2.孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量降低和高凝倾向（IIIB）。3.不推荐使用阿替洛尔和派唑嗪（I-D）。4.硫酸镁不可作为降压药物使用（II-D）。5.禁止使用血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）（II-2E）。第19页(四)硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(IA)，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(IA)，硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇定药物(IA)。第20页硫酸镁——何时用？指征：子痫患者提议静脉予以硫酸镁重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生；重度子痫前期行剖宫产时，术中可连续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生重度妊娠期高血压HELLP第21页硫酸镁——怎样用？负荷量:4or6gIVover20mins维持量:2gIVperhr假如抽搐再次发生:2gIV二十四小时总量不超出25g（预防子痫）二十四小时总量25～30g(IA)（控制子痫）第22页(五)扩容及利尿治疗子痫前期孕妇需要限制补液量以防止肺水肿(Ⅱ-1B)，不推荐扩容治疗(Ⅰ-E)。只有在严重的液体丢失或者高凝状态时需要扩容治疗，推荐同步监测中心静脉压，以了解补液情况。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不提议常规补液，连续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)，防止发生严重电解质紊乱等。只有当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等迅速利尿剂。第23页(六)促胎肺成熟指征：<34周的子痫前期患者估计1周内可能分娩者(IA)。使用方法：地塞米松5mg，IMQ12h×4次；倍他米松12mg，IMQd×2次；羊膜腔内注射地塞米松10mg1次

不推荐反复、多疗程产前给药，临床已经有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。第24页（七）终止妊娠时机：妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周后来。重度子痫前期的患者：1.<26周经治疗病情不稳定提议终止妊娠。2.26-28周根据母胎情况及本地母儿诊治能力决定是否行期待治疗。3.28-34周的患者，病情稳定，可期待治疗，并提议转至具有新生儿救治能力的医疗机构；病情不稳定，经主动治疗24-48h而且仍加重，应终止妊娠。4.＞34周的患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。5.子痫，控制2h后可考虑终止妊娠。第25页（七）终止妊娠时机：母胎状态稳定，妊娠＜34周，若出现下列情况之一，需要进行糖皮质激素治疗48h，然后终止妊娠：早产性胎膜早破（PPROM）分娩开启血小板降低（＜100*10^9/L）连续性肝酶升高（比正常参照值高2倍或更多）FGR（＜第5百分位数）羊水少（羊水指数＜5cm）脐动脉多普勒舒张末期血流反流新发的肾功能损害或肾功能损害加剧第26页（七）终止妊娠时机：妊娠＜34周，发生母胎严重并发症，需要稳定母体情况后尽早在24h内或48h内终止妊娠，不考虑是否完毕促肺成熟。

控制不佳的严重高血压；高血压脑病和脑血管意外；子痫；肺水肿、心衰；胎盘早剥；DIC；HELLP综合征；胎儿状态不稳定；胎死宫内大量蛋白尿不再单一作为终止妊娠的指征，但需注意母胎情况整体评估。第27页（八）重度子痫前期分娩方式：第28页（九）重度子痫前期分娩注意事项：第29页麻醉前评估，麻醉措施：只要有足够时间，推荐使用脊髓麻醉（椎管内麻醉或硬膜外麻醉）麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，预防和治疗麻醉时低血压术中注意麻醉效果限制术中补液量以防止心衰、肺水肿：总液量500-1000ml？麻醉前不需补充固定的容量负荷(Ⅲ-3D)（十）麻醉和术中液体管理第30页（十一）产后管理产后仍需注意补液量及补液速度，预防心衰；术后注意镇痛（非甾体类抗炎药有升高血压作用，防止使用），推荐继续使用硫酸镁24-48h预防产后子痫。子痫前期产后3-6d是产褥期高峰期，高血压、蛋白尿仍可能反复出现甚至加重，所以，仍需每天监测血压及尿蛋白（IIIB）。如血压≥160/110mmHg仍需降压治疗（IIB）。注意哺乳期内禁用ACEI、ARB类降压药物（IIIB）。注意监测及统计产后出血量，患者要在主要脏器功能恢复正常后方可出院。书面的出院指导：头痛、右上腹及胸痛、视力障碍、患者及医院电话。患者产后6周血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压，必要时提议内科会诊。妊娠其高血压疾病尤其是重度子痫前期患者，远期罹患高血压（II-2B）、肾病（II-2B）、血栓形成（II-2C）的风险增长。计划再生育者，如距此次妊娠间隔时间＜2年或＞23年，子痫前期复发的风险增长（II-2D）。应充分告知患者上述风险，加强筛查于自我健康管理。鼓励健康的饮食和生活习惯（I-B），如规律体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。鼓励超重患者控制体质量（体质指数BMI）：18.5-25kg/m2，腹围＜80cm，以降低再次妊娠时的发病风险（II-2A），并利于长久健康。第31页加强教育提升公众对妊娠高血压有关疾病的妊娠；强化医务人员培训，注意辨认子痫前期高危原因，应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危原因筛查和评估。第32页子痫前期的预防高危原因的孕妇需要在早孕期接受征询，同步行联合筛查方案。高危孕妇行子宫动脉多普勒检验可提升子痫前期预测率血清学指标的临床预测价值尚需大样本前瞻性研究联合筛查是将来子痫前期预测的研究方向和热点联合筛查病史采集子宫多普勒血清学指标病史的采集（高危原因）初产。

前次妊娠并发子痫前期。

慢性高血压和（或）慢性肾脏疾病。

血栓病史。

多胎妊娠。

体外受精一胚胎移植。子痫前期家族史。

1型糖尿病或2型糖尿病。

肥胖。

系统性红斑狼疮。高龄（≥40岁）子宫动脉多普勒血清学标识物子宫动脉多普勒搏动指数（UAPI）搏动指数（PI）阻力指数（RI）

花费高，单一使用假阳性率高，对超声科医师技术有一定要求血管内皮生长因子（VEGF）游离血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）胎盘生长因子（PIGF）妊娠有关血浆蛋白A（PAPP-A）目前尚不能投产应用于临床，但sFlt-1/VEGF，sFlt-1/PIGF等比值对预测子痫前期更有前景。子痫前期的预防目前不