气管插管的护理课件

气管插管病人及呼吸机的护理1可编辑课件人工气道上人工气道：涉及口咽气道和鼻咽气道下人工气道：涉及气管插管和气管切开等机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管2可编辑课件气管插管物品准备应备有气管插管包,涉及直接喉镜、多种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检验物品是否齐全，固定放置位置。3可编辑课件4可编辑课件气管插管的固定5可编辑课件气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开目前，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开6可编辑课件气管切开物品的准备准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，急救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管。7可编辑课件气管切开套管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一种手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧轻易造成患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，造成血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，造成套管固定不牢脱出。8可编辑课件气管插管位置管理视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中；叩诊：两侧对称；听诊：双侧呼吸音对称；9可编辑课件在气管插管上做好深度标示，统计插管外露长度即门齿至插管末端的距离，并严格交接班若后来外留部分变长阐明导管有部分脱出，外留部分变短阐明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。10可编辑课件妥善固定气管导管，降低导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理，预防患者自行拔管。躁动患者及时应用镇定剂并使用约束带固定手脚。防止气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。经常变化体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。11可编辑课件人工气道的不利影响正常防御机制被破坏咳嗽反射被克制语言交流丧失活动受限12可编辑课件人工气道的管理维持人工气道的功能保持呼吸道通畅预防并发症13可编辑课件评估人工气道通畅是否对机械通气的病人应经过多种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并经过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流听诊呼吸音粗糙在容量控制机械通气时吸气峰压增长或在压力控制机械通气时潮气量降低14可编辑课件病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物监测到的流速压力波形变化可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入临床可见明显呼吸做功增长动脉血气指标降低影像学变化提醒与肺内分泌物潴留有关15可编辑课件16可编辑课件人工气道梗阻

造成气道梗阻的常见原因涉及：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。采用措施预防气道梗阻可能更为主要，仔细的护理、亲密的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。一旦发愤怒道梗阻，应采用如下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。17可编辑课件常规进行气囊压力监测

维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄高容低压套囊不需要间断放气

18可编辑课件胸部物理治疗19可编辑课件20可编辑课件吸痰吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气管镜吸痰。21可编辑课件22可编辑课件必要时吸痰听诊时闻及明显痰鸣音气道风压升高报警，血氧饱和度下降套管内有痰液喷出时胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后病人示意有痰时咳嗽23可编辑课件吸痰管选择气管插管内径吸痰管型号7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm插入深度一般为套管下方1-2cm24可编辑课件痰液的粘度分为3度Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提醒感染较轻，如量过多，提醒气管滴注过量，湿化过分，可合适降低滴入量和次数，同步应注意增长吸痰且每次吸痰时将痰液吸净25可编辑课件Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗洁净。提醒有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，防止痰痂堵塞人工气道26可编辑课件Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提醒有严重感染，必须抗感染治疗或已采用的措施无效必须调整改疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采用措施27可编辑课件气道湿化装置

机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，机械通气时的气道湿化涉及主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿被动湿化主要指应用人工鼻（热湿互换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿28可编辑课件29可编辑课件30可编辑课件31可编辑课件不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达成37摄氏度，相对湿度100%，以愈加好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。呼吸机管路能够每七天更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除32可编辑课件雾化吸入可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物33可编辑课件人工气道湿化的原则湿化满意：分泌物稀薄，能顺利经过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者平静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有忽然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如合适增长湿化液的量或增长滴入次数34可编辑课件湿化过分；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过分的患者，滴入湿化液的量和次数应合适降低，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目的。35可编辑课件口腔护理经口气管插管时，因为患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检验气囊压力，拟定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复屡次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。36可编辑课件37可编辑课件防止意外拔管每日检验并更换固定胶布、固定带、固定器，交接班做好插管深度统计保持脸部清洁合理使用约束带呼吸机管道固定不易过牢操作时先将管路从固定架上取下做好沟通交流38可编辑课件撤机的综合指标达成呼吸机治疗目的者；神志清醒，反应敏捷、平静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；无严重的组织水肿和酸中毒；无任何呼吸功能不全体现；心脏功能改善、稳定，升压药用量降低或停用39可编辑课件外周循环好，排尿量不少，利尿药用量降低；肛温-皮温差<3℃;引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；估计拔管后可维持呼吸功能。40可编辑课件撤机的生理指标PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg，小儿≥5ml/kg.41可编辑课件脱机失败的原因原因描述神经系统的控制中枢驱动；外周神经心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸机的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心理因素焦虑和恐惧42可编辑课件脱机筛查试验造成机械通气的病因好转或去祛除氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有明显的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。43可编辑课件脱机常用的筛查原则标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高发热（T＜38°C）；没有明显的呼吸性酸中毒；足够的血色素（如：Hgb≥8–10g/dL）；足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可能的；充分的咳嗽44可编辑课件自主呼吸试验（SBT）

经过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）目前较精确的预测脱机的措施是三分钟自主呼吸试验，涉及三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁亲密观察患者的生命体征当患者情况超出下列指标时应中断自主呼吸试验，转为机械通气45可编辑课件呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105呼吸频率应＞8或＜35次/分自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤

心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常氧饱和度应＞90%46可编辑课件常用的耐受SBT原则标准描述SBT成功的客观指标血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变<20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性升压药）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）47可编辑课件三分钟自主呼吸经过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受能够拟定脱机成功，准备拔除气管插管停用呼吸机需逐渐过渡：从机械通气→SIMV/IMV→CPAP;当患者达成停机标按时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最终降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低降低幅度。48可编辑课件拔管拔管前应消除患者的心理承担，取得患者的配合。提升吸入氧浓度，增长体内氧贮备拔管前吸尽气管内分泌物和汇集在咽喉部、口腔内的分泌物；解除胃、肠胀气，将胃内容物抽闲，拨出胃管；对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用镇定药、松肌药。拔管前4~6h停止鼻饲。备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气头罩。49可编辑课件充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后迅速拔除气管插管；拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、面罩或头罩雾化给氧。50可编辑课件51可编辑课件52可编辑课件拔管后的处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;拔管后不宜用克制呼吸或咳嗽反射的药物；53可编辑课件减轻发烧、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道通畅，定时清楚鼻腔内分泌物。连续气道正压吸氧；54可编辑课件体疗拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；鼓励患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量予以镇痛药；每2h翻身1次，予以胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;55可编辑课件对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；喉水肿一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣，当喘鸣减轻or消失可能为完全性上呼吸道梗阻征象；术后4~5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采用体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。