生命体征的评估与护理

第八章生命体征的评估与护理01体温的评估与护理CONTENTS目录02脉搏的评估与护理03血压的评估与护理04呼吸的评估与护理概述生命体征是体温（T)、脉搏(P）、呼吸（R)及血压(BP)的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反应，是衡量机体身心情况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小且相互之间存在内在联络。而在病理情况下，其变化及其敏感。PART01体温的评估与护理正常体温及生理变化体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生，三大营养物质在体内氧化时释放能量，其总能量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断的散发到体外;其他的能量贮存于ATP内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。产热与散热产热散热体温化学方式物理方式方式：战栗和非战栗辐射、传导、对流、蒸发部位：肝脏和骨骼肌皮肤正常体温及生理变化人体的体温是相对恒定的。维持体温相对恒定依赖于自主性和行为性体温调整两种方式行为性体温调整昼夜性别药物年龄肌肉活动情绪体温的生理变化清晨2-6时最低午后1-6时最高年龄越大，体温越低女性>男性剧烈活动→产热增长→体温升高麻醉药物扩张血管，增长散热激动、紧张体温会升高异常体温的评估及护理体温过高指机体体温升高超出正常范围。发烧分为感染性发烧和非感染性发烧。发烧：当腋下温度超出37℃或口腔温度超出37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上。中档热38.1-39.0℃高热超高热39.1-41.0℃41.0℃以上低热37.3-38.0℃异常体温的评估与护理发烧过程及体现体温上升期产热>散热疲软无力、皮肤苍白、畏寒高热持续期产热≈散热面色潮红、皮肤灼热、头痛头晕退热期散热>产热大量出汗、皮肤潮湿异常体温评估及护理异常体温-稽留热特点:①体温连续在39-40℃左右②达数天或数周③24h波动范围不超出1℃肺炎球菌肺炎、伤寒异常体温-弛张热特点：体温在39℃以上24h内温差达1℃以上体温最低时仍高于正常水平败血症、风湿热、化脓性疾病异常体温-间歇热特点：体温骤然升高至39以上连续数小时或更长下降至正常或正常如下经过一种间歇，体温又升高，并反复发作高热期和无热期交替出现疟疾异常体温-不规则热特点：发烧无规律，且连续时间不定流行性感冒癌性发烧异常体温的护理措施降低体温T>39℃，局部冷疗，冰敷T>39.5℃，全身冷疗，乙醇拭浴加强病情观察补充营养和水分增进患者舒适心理护理异常体温-体温过低产热降低散热过多体温调整中枢受损PART02脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化脉搏：动脉管壁伴随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动。脉率：每分钟脉搏搏动的次数，正常成人平静状态下60-100次/分脉律：脉搏的节律性异常脉搏的评估1.脉率异常①心动过速②心动过缓发烧、甲亢、心衰颅内压增高、甲减、阻塞性黄疸2.节律异常①间歇脉②脉搏短绌异常脉搏-节律异常间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。每隔一种正常搏动后出现一次期前收缩，二联律（1+1=2）每隔两个正常搏动后出现一次期前收缩，三联律（2+1=3）脉搏短绌：在同一单位时间内，脉率<心率。特点：节律完全不规则，频率快慢不一，心音强弱不等心房纤颤异常脉搏-强弱异常交替脉：节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠心病。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎。异常脉搏的护理休息与活动增长卧床时间，合适活动，降低心肌耗氧量加强观察观察频率、节律、强弱等准备急救物品和仪器抗心律失常的药物、除颤器等心理护理稳定情绪、消除紧张、恐惊情绪健康教育进食清淡易消化的食物，戒烟限酒脉搏的测量浅表、接近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。脉搏的测量措施（以桡动脉为例）计数：正常脉搏测30秒，乘以2；若发觉脉搏短绌，应由两名护士同步测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟统计方式为心率/脉率。如心率200次/分，脉率为60次/分，则应写成200/60次/分PART03血压的评估与护理血压的评估与护理血压：是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。在不同血管内，血压被分别称为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升达成的最高值。舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降达成的最低值。脉压=收缩压-舒张压正常血压及生理变化测量血压，一般以肱动脉为原则。正常成人平静状态下的血压范围比较稳定，其正常范围为收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg,脉压30-40mmHg。1kPa=7.5mmHg异常血压的评估与护理高血压：指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg低血压：指血压低于90/60mmHg，常见于大量失血、休克异常血压的护理良好环境合适温湿度、通风良好、合理照明合理饮食易消化、低脂、低盐、低胆固醇生活规律确保足够的睡眠控制情绪加强自我涵养，保持心情舒畅坚持运动力所能及的体力劳动，改善血液循环，增强心血管功能加强检测合理用药健康教育生活有度、作息有时血压计袖带加压气球气门水银槽血压测量的措施1.体位：手臂位置与心脏呈同一水平。2.血压计：打开，垂直放妥，开启水银槽开关3.缠袖带：驱尽袖袋内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜4.充气：触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg5.放气：缓慢放气6.判断：听诊器出现的第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音忽然变弱或消失，水银柱所指的刻度即为舒张压测量血压的注意事项定时检测，校对血压计玻璃管有无裂痕，刻度是否清楚，加压气球和橡胶管有无老化对需亲密观察血压者，应做到“四定”（定时间、定部位、定体位、定血压计）发觉血压听不清或异常，应重测PART04呼吸的评估与护理呼吸的生理变化正常成人平静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的百分比为1：4影响呼吸的生理变化1.年龄年龄越小，呼吸频率越快2.性别同年龄女性>男性3.活动剧烈活动会使呼吸加紧4.情绪紧张、愤怒会使呼吸加紧5.环境温度升高，呼吸加深加紧异常呼吸的评估及护理16-20次/分气促，呼吸频率>24次/分发烧、甲亢<12次/分，颅内压增高库斯莫呼吸，深而规则的大呼吸糖尿病酮症酸中毒陈-施氏呼吸，中枢神经系统疾病，如脑炎呼吸和呼吸暂停现象交替出现，预后不良，常在临终前发生异常呼吸-呼吸困难1.吸气性呼吸困难吸气明显困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿2.呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿异常呼吸的护理1.提供舒适的环境2.加强观察3.提供营养和水分4.吸氧5.心理护理6.健康教育呼吸的测量护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏女性以胸式呼吸为主，男性和小朋友以腹式呼吸为主呼吸受意识控制，所以测量前不必解释，在测量过程中不使患者觉察，以免紧张，影响测量的精确性小习题1.患者男性，28岁，因高烧1天入院。护士为其测量体温发觉：患者早上体温在39℃左右，下午4时达39.8℃，此热型符合：A.稽留热B.不规则热C.间歇热D.弛张热答案：A肺炎球菌肺炎、伤寒小习题2.患者女性，30岁，因“冠心病，心房纤颤”入院，护理体检时，体温37.2℃，心率120次/分，脉率90次