第七章睡眠障碍案例

心身医学第一节睡眠生理第二节失眠症

第七章睡眠障碍

第三节其他类型的睡眠障碍第一节睡眠生理睡眠-觉醒周期睡眠的功能第一节睡眠生理

全部动物都需要睡眠正常人每隔二十四小时即有一次觉醒（wakefulness）与睡眠（sleep）的交替一、睡眠-觉醒周期非迅速眼动睡眠（non-rapideyemovementsleep，NREM）入睡期（S1）浅睡期（S2）中睡期（S3）深睡期（S4）迅速眼动睡眠（rapideyemovementsleep，REM）一、睡眠-觉醒周期人每夜睡眠大约由4~6个NREM和REM交替变换构成成年人睡眠时间分配：REM占全部睡眠时间的25%；NREM1期占5%，2期占50%，3、4期占20%一、睡眠-觉醒周期影响睡眠-觉醒生物节律的原因年龄体质环境与季节的变化职业与生活方式二、睡眠的功能

消除疲劳、恢复体力保存能量适应生态的需要增进身体生长和脑的发育对记忆的影响第二节失眠症一、概述二、失眠的病因三、失眠的分类与诊疗四、失眠的治疗一、概述什么是失眠？无法入睡或睡眠完全缺失。一般指入睡困难、夜间易醒而且再次入睡困难、次日早醒、维持睡眠时间少；次日常体现为醒后疲惫、日间警惕性降低、精力不足、认知和情绪行为等方面的功能障碍。失眠者对睡眠时间、睡眠效率和睡眠质量不满意，而且影响白天社会功能的一种主观体验。失眠的危害增长意外和损伤降低工作能力和效率降低机体免疫力影响小朋友生长发育和学习能力增长发生精神疾病和抑郁症的危险和医疗资源的消耗失眠定义研究Rosekind(1992)觉得，失眠有两个基本要素：①正常睡眠被扰乱；②睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。失眠定义（ICD-10）①有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感；②至少每七天3次，并连续至少1个月；③睡眠障碍造成明显的不适或影响了日常生活；④没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等原因造成失眠。失眠中医观点

指机体内在气血、脏腑功能失调，造成经常性睡眠时间不足，不能取得正常睡眠为特征的一种病证。失眠的发生系机体内伤七情、外感六淫、饮食不节、年迈病后或者禀赋不足等多种原因，引起脏腑机能失调，营卫失和，阳不入阴，神机紊乱所造成。二、失眠的病因心理原因怕失眠心理梦有害心理自责心理期待心理童年创难过理的再现手足无措心理易感人格特征情绪问题失眠的慢性化二、失眠的病因生理原因：过饥、过饱，过分疲劳，性兴奋等都可引起失眠疾病原因:许多躯体疾病如心脏病、肾病等疾病以及多种精神障碍如精神分裂症、抑郁症等疾病都轻易引起或加重失眠。二、失眠的病因环境原因：乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化；生活习惯的变化、更换住所等不能适应均可引起失眠。生活节律原因：睡眠—觉醒节律紊乱如乘飞机作洲际旅行时的时差反应，工作中的倒夜班，流动性质的工作等，也是失眠的原因之一。二、失眠的病因生物药剂原因：如饮茶、喝咖啡等，服用中枢神经兴奋剂以及长久依赖酒精、镇定安眠药，一旦停药后戒断反应便可能发生失眠。某些用于治疗其他疾病的药物也能够影响睡眠。二、失眠的病因失眠慢性化原因素质原因：⑴生理性唤醒增高⑵认知性唤醒⑶情绪性唤醒：焦急、抑郁水平较高。⑷睡眠驱动力不足维持原因：⑴行为原因⑵认知原因三、失眠的分类和诊疗失眠的分类根据临床体现形式分类（1）入睡困难型（2）保持睡眠困难型（3）早醒型根据病程分类（1）一过性或急性失眠（2）短期或亚急性失眠（3）长久或慢性失眠失眠的分类根据严重程度分类（1）轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响少。（2）中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦急、疲乏等）。（3）中度失眠：每晚发生，严重影响生活质量，伴有明显的症状（易激惹、焦急、疲乏等）。失眠的分类根据国际睡眠障碍分类（1）心理生理性睡眠（2）不良的睡眠卫生（3）主观性失眠（4）特发行失眠（5）适应不良性失眠（6）焦急障碍有关性失眠（7）抑郁障碍有关性失眠失眠的诊疗晤谈：涉及临床症状、睡眠习惯量表测验：匹兹堡睡眠质量指数量表、阿森斯氏失眠量表、睡眠损害量表、里兹睡眠评估问卷、睡眠个人信念和态度量表、睡眠行为量表等。睡眠检测：多导睡眠仪（PSG）、微动敏感床垫式睡眠监测系统失眠的诊疗非器质性失眠症的诊疗原则①以失眠为唯一的症状，其他症状均继发于失眠，涉及入睡难、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后再入睡难、醒后感不适、疲乏或白天困倦；②具有失眠和极度关注失眠的优势观念。对睡眠数量和质量的不满引起明显的苦恼，白天社会功能受损，脑力活动效率下降，并可引起相应的情绪变化（如焦躁、疲乏）；③每七天失眠三次以上，至少连续一种月；④排除躯体疾病和精神疾病所造成的失眠。四、失眠的治疗（一）失眠治疗的目的（二）失眠的非药物治疗（三）失眠的药物治疗失眠的治疗失眠治疗的目的①建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能；教育患者学会控制与纠正多种影响睡眠的行为与认知原因；变化与消除造成睡眠紊乱慢性化的连续性原因；②是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式；修复正常的睡眠构造；摆脱失眠的困扰。失眠的非药物治疗

睡眠卫生教育认知治疗：经过认加重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。行为治疗：涉及睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗。强光治疗失眠的非药物治疗时相治疗

中医治疗（1）足疗与耳穴治疗（2）灸法及砭石枕

睡眠保健品失眠的药物治疗

合理用药原则：①尽量明确失眠的原因；②了解过去用药史；③给药措施简便,兼顾药物经济学；④严格掌握药物的适应证和禁忌证；⑤用药剂量个体化；⑥及时评估疗效,调整药物剂量；⑦短期用药、逐渐减量与停药；⑧注意药物不良反应；⑨掌握“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则。使用催眠药物的注意事项安眠药物

苯二氮唑类：①非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮唑(GABA—BZDA)复合受体，具有镇定、肌松和抗惊厥的三重作用；②经过变化睡眠构造延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期；③不良反应及并发症较明确，涉及：日间困倦、认知和精神运动损害失眠反弹及戒断综合征；④长久大量使用会产生耐受性和依赖性。安眠药物非苯二氮唑类：①因为选择性拮抗GABA—BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇定、肌松和抗惊厥作用；②不影响健康者的正常睡眠构造，可改善患者的睡眠构造；③治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。安眠药物选择措施：对入睡困难者可选用诱导人睡作用迅速的药物，如临床存在明显焦急症状者,可选用三唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑；对夜间易醒者应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇定催眠药；早醒者多见于抑郁症患者，在治疗原发病的同步,可选用长半衰期或中半衰期的镇定催眠药。中医治疗临床上利用中医药治疗失眠经常能取得意想不到的疗效，如中药制剂、针灸、推拿、理疗等，辨证论治是中医的特色和优势。中医治疗治疗原则：①注意调整脏腑气血阴阳。不寐主要因为脏腑阴阳失调，气血不和，所以用药治疗的原则，应着重在调治所病脏腑及其气血阴阳“补其不足，泻其有余，调其虚实。”使气血调和，阴阳平衡，脏腑的功能得以恢复正常；②强调在辨证论治的基础上施以安神镇定。不寐的关键在于心神不安。故安神镇定为治疗不寐的基本法则。但必须在平衡腑阴阳气血，也就是辨证论治的基础上进行；③注重精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅，在治疗中有主要作用。特殊人群失眠的治疗

妇女失眠的治疗小朋友失眠的治疗老年人失眠的治疗伴有呼吸系统疾病患者伴有精神障碍的患者第三节其他类型的睡眠障碍一、发作性睡病二、睡眠运动障碍1.不宁腿综合征2.周期性肢动性睡眠障碍3.睡眠惊动三、异态睡眠（一）NREM睡眠期异态睡眠1.意识模糊性觉醒2.睡行症3.睡惊症（二）REM睡眠期异态睡眠REM期睡眠行为障碍一、发作性睡病特点：是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多见于15～25岁，男女发病率相同；临床体现：多数病人体现发作性睡病四联症①睡眠发作：②猝倒发作：③睡眠幻觉④睡眠麻痹。治疗：心理安抚、药物治疗二、睡眠运动障碍不宁腿综合征

周期性肢动性睡眠障碍

睡眠惊动

不宁腿综合征一种内源性睡眠紊乱特点是腿部感觉异常，常被患者描述为深部疼痛、虫咬、烧灼和爬行感觉发生在休息时或上床睡觉、瞌睡或斜靠在坐椅上时按摩、伸展及踢腿等动作后可缓解症状睡眠多导图检验发觉有睡眠期周期性肢体活动不宁腿综合征人群患病率：2％～5％原发性，或继发于其他病理情况治疗：氯硝安定、美多巴亦、溴隐亭、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬、可乐平和类阿片等药物睡前服用周期性肢动性睡眠障碍肢体尤其是下肢在睡眠中发生的反复周期性异常运动异常运动由脚趾和脚踝的反复性背屈构成，常扩展到膝关节和髋部，有时涉及上肢的腕部和肘部。主要发生S1期和S2期，到S3和S4期逐渐降低，周期性肢动性睡眠障碍睡眠多导图：可为连续数百毫秒的肌肉紧张性活动，伴随或不伴随肌阵挛活动；或者首先是肌阵挛反射紧随其后是紧张性活动或体现为丛集性的几种肌阵挛活动。胫前肌测得的肌电活动的时程为0.5-5S。睡眠惊动刚入睡时，身体忽然出现的类似肌阵挛样的动作，伴有一种坠落感、失去平衡感或有一种漂浮样感人群发生率约为60%～70%，为正常的现象多发生于疲劳或情绪低落，以及大量饮用咖啡后睡眠惊动睡眠多导图监测统计不到特殊异常的脑电活动巴比妥类药物可降低发作次数，频繁发作影响睡眠时能够予以苯二氮革类药物进行治疗一般不必特殊处理。三、异态睡眠异态睡眠患者会在睡眠过程中出现令人不快乐的或者非本人意愿的行为，或者会经历某些只在睡眠过程中才会体验到的情况NREM睡眠期异态睡眠意识模糊性觉醒（Confusionalarousal）常见于小朋友,好发于睡眠不足者。伴随增龄其发生率和发作频率逐渐降低。其特征是,多发生在夜间前1/3睡眠期,一般从深睡眠期中觉醒,患者的行为动作似为清醒状态,但其意识状态并非完全清醒,体现为时间和地点定向障碍、精神活动缓慢、反应迟钝、说话颠三倒四以及行为怪异,一般伴有躁动体现,可连续数分钟至数小时,次日对夜间发生的事毫不知晓。NREM睡眠期异态睡眠睡行症(sleepwalking)又称梦游症,多发于小朋友，成人较为少见。一般发生在夜间睡眠的前1/3阶段，患者在睡眠中起床，漫无目的的游走,但步伐缓慢且能避开障碍物，有时手中还把玩某些器具，衣衫不整且喃喃自语。若试图将其叫醒，可能会造成其意识混乱并有躁动现象。患者一般可较轻易地回到床上，并不久继续人睡,清晨醒后对夜间发生的事毫无记忆。NREM睡眠期异态睡眠睡惊症（sleepterror）是一种唤醒障碍，常见于4～7岁小朋友。患儿一般一开始会发出令人毛骨悚然的尖叫，体现出极度恐慌，随即会不断地反复某种动作，例如敲打墙壁、在卧室里到处奔跑或者跑出卧室，可能会所以受到身体伤害。睡惊症最经典的特点就是患者无法被安抚，任何安抚的企图都不会奏效，而且有可能会加重患者的病情。REM睡眠期异态睡眠REM期睡眠行为障碍（REMsleepbehaviordisorderRBD）是最常见的REM睡眠期异态睡眠。多见于年龄>60岁男性患者,年轻人少见REM睡眠期异态睡眠RBD是迅速眼动睡眠期中反复出现的肌张力松弛缺失,并出现与梦境有关的运动行为。患者将梦中的情境表目前现实中,其内容常多与暴力有关,所以常因拳打脚踢而自伤或伤及床伴。生理状态下的迅速眼动睡眠期肌张力处于松弛状态,所以梦境中的动作不会表目前现实中。REM睡眠期异态睡眠这种行为应具有如下条件之一:①有自残