医务人员诊疗行为规范化培训

医务人员诊疗行为

规范化培训主讲人：陈红娟第一节：医疗行为的概念第二节：病历书写规范化第三节：三级查房规范化第四节：急救过程规范化第五节：手术治疗规范化第六节：临床检验规范化第七节：临床治疗规范化第八节：临床用药规范化医疗行为的概念医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗服务的详细行动。狭义概念上，医疗行为指的是在正当注册的医疗机构内，医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗者的职业被觉得是公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职业(publiccall)，这是其本质的特征，并由此发生一系列行为特征。医疗行为的概念1、医疗行为的伦理性与道德性所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的健康而行医”.医学伦理不但经过人类普遍道德的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为，而且为医疗者的法律义务发明了生生不息的源泉，许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造的特征益发明显，由内部行规变为大众对医事人员的期待”，进而产生法律对他们的要求。医疗行为的概念2、医疗行为的风险性与相对拟定性医疗活动中多种原因的不拟定性依然存在，这无数不能100%拟定的原因都造成了医疗活动是具有很大风险性的。但同步无法回避的一种事实是：不同医疗活动之间存在着相对确实定性。有许多疾病以及人类本身已经被科学所认识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术，所以，在拟定医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们当然应该考虑到医疗活动的风险性。医疗行为的概念3、医疗行为的高度专业性与技术性医疗行为是利用医学科学理论和技术对疾病作出诊疗和治疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经过严格的教育培训，医生被觉得是教授，其从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动，医疗行为的专业性和技术性既涉及可编撰的知识，也涉及“只能意会，不可编撰的知识”.这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只能达成一种公认的相对状态，或最基本的原则状态，难以设定最完善的原则，另一方面也决定了医生因为教授工作的内容高度专门化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，而且不得以能力不足作为免责事由。医疗行为的概念4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，人类只认识了冰山的一角，但实践中经常需要两害相权取其轻的科学勇气和实践精神，尤其是在医学措施不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探索性。而医疗中采用的检验措施和手段，治疗措施及药物对人的身体具有侵入性，又需要严格限制。同步，因为医疗行为经常决定了一种人的生命与健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之间是对立统一的，三者达成协调的判断基础就是允许合理医疗风险。医疗行为的概念综上所述，我们能够觉得医生是一种职业这种职业是一种高尚的职业这种职业和其他职业并没有什么本质的区别，都要受到法律和制度的约束因为职业的复杂性和风险性，这项职业需要比其他职业长的多的培训时间这项职业要求医务人员行为必须规范，即：规范检验、规范治疗、规范用药等。病历书写规范化1、住院医师应在患者入院二十四小时内完毕入院病历的书写，首次病程统计由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完毕，急诊首次病程统计应即刻完毕。2、病历统计应用钢笔书写。力求通顺、简洁、精确、完整、笔迹清楚。书写过程中出现错字时，应该用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现2次涉及2次双线划在错字上的应立即重新书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。病历书写规范化3、病程统计，危重及病情变化患者的病程统计应随时完毕，统计时间应详细到分钟。对病重患者，至少1天统计一次病程统计；对慢性病及病情平稳患者至少5天统计一次病程统计；每月统计一次阶段小结。病程统计由住院医师书写，主治医师检验提出修改意见并签字。病程统计涉及：患者的病情变化情况、主要的检验成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的主要事项及签字等。特殊处理要统计实施目的、实施过程、实施时间、实施后患者病情变化情况。4、外科系统患者入院后3天及手术前、后3天，每日应有病程统计，各科重症监护病房患者应随时统计病情变化。病历书写规范化5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下承担对患者及家眷的告知义务。病房告知涉及：(1)患者病情情况及疾病诊疗；(2)将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗措施；(3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响；(4)患者可能的预后成果：(5)病情变化及危重急救；(6)患者可能需要承担的医疗费用：(7)需患者及家眷知情同意的侵入性检验和治疗；(8)自费检验和自费治疗项目的费用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治疗过程中可能出现的意外情况：(11)一切应向患者阐明的情况。上述各项中需填写知情同意书的，应如实填写并签字。三级查房规范化1、住院医师对一般病人每日查房二次，及时精确掌握患者病情变化，危重患者随时注意病情变化并采用相应措施，及时向上级医师报告，为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，住院医师要精确报告病历、提出诊疗方案、需要上级医师处理的问题并报告上级医师指示的执行情况。三级查房规范化2、主治医师每日查房一次，查房时，要仔细听取下级医师的报告，检验、指导下级医师工作，纠正下级医师出现的问题，检验病历质量，拟定诊疗及治疗原则，决定会诊、转科、出院等事项，遇有重大及疑难病例时，及时向上级医师报告、请示。3、主任医师、副主任医师每七天查房1-2次，查房时，仔细听取各级医师的报告、检验医疗工作中的要点问题、检验病历质量、拟定诊疗及治疗原则、决定重大手术，并向下级医师讲解国内外本学科发展趋势及新的学术观点，回答下级医师的提问。急救过程规范化急救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内主要生命器官或主要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生命时，在此情况下医师应在可能的条件下，尽全力急救患者的生命。急救过程规范化1、对危重症急救患者及死亡患者应有详细急救统计，注明病情变化情况，急救时间及参加急救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡原因。未能及时书写病历的应在急救结束后6小时内据实补记，死亡患者应立即书写急救统计。2、拒绝急救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。急救过程规范化3、急救时应如实向患者家眷交代病情、治疗情况及预后，了解患者家眷的意见，发出病危告知书，完毕告知义务。4、急救过程应及时、精确、完整统计，涉及检验和治疗时间、病情变化经过、上级医师意见及执行情况、参加急救人员等。5、急救过程中需其他科室参加的，应立即邀请有关科室参加急救，被请科室在接到邀请后，须立即派出副主任医师以上人员参加急救，无副主任医师以上人员在场时，科内最高职称医师应参加急救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加急救，拒绝参加急救的医师将对其行为引起的相应后果承担全部责任。手术治疗规范化1、手术应由相应级别的医师决定并做好术前准备，重大手术及新开展的手术应进行病例讨论并有病程统计。2、手术科室应于手术前一天上午11时前，将手术告知单送至手术室，并告知患者家眷来院等待麻醉签字。3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术中、术后可能发生的并发症，同步填写手术同意书。禁止在患者及家眷不了解或不知情的情况下强行手术。4、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有术前讨论。手术治疗规范化5、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未拟定的脏器切除时，应再次征得患者或家眷同意并签字后实施。术中切除的病理标本应向患者或家眷展示并统计在案。6、手术统计应在术后二十四小时内完毕，由术者本人书写。邀请院外教授实施的手术，应由第一助手书写，术后统计应由参加手术的医师书写。7、手术中发生意外情况时，手术医师或麻醉师应及时协商，立即采用相应措施，并向上级医师报告。事后应向家眷通报。8、手术统计应做到精确、真实、全方面。手术统计除统计一般项目外，还应统计出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时应有图示。手术治疗规范化9、患者在术前应做的检验项目涉及：血尿便常规、出凝血时间、生化全项(查肝、肾功能)、心电图、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者并存心肺等内科疾病时，应根据病情增长下列项目检验：胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。必要时需做专科检验和会诊。10、参加手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检验患者并做麻醉前病程统计，涉及：术前准备情况、手术指征、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施。如有下列情况，麻醉医师有权停止手术并向手术科室及麻醉科主任报告：病历资料不完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。手术治疗规范化11、主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、亲密观察、仔细统计。发觉异常情况及时与手术医师联络，共同研究，妥善处理，进修、实习医师要有专人指导。12、麻醉终止后麻醉师要完毕麻醉统计单的填写，向手术医师交代麻醉经过及注意事项，交接班签字。13、全麻及危重患者、带有术后麻醉用具的患者，主管麻醉医师应及时随访，对发生不良反应的患者，麻醉医师应及时处理并随诊。临床检验规范化临床检验涉及：1、医学影像学检验（X线、CT、核磁共振、超声等）2、医学检验3、功能检验（心电图、动态心电图等）4、其他检验（骨密度、经颅多普勒等）临床检验规范化不合理检验主要体现：1、过分检验2、反复检验3、缺失检验临床检验规范化过分检验1、不加选择无指征地全方位检验（涉及项目、内容、部位）；2、对诊疗意义不大的不必要检验；3、与主要疾病无关非常规要求的检验或检验项目与临床症状、体征、病情、诊疗根据不相符；4、已经明确诊疗，仍进行不必要、反复地检验；5、违反医学常规，作辅助检验未按照由低到高（涉及项目、费用）顺序进行。临床检验规范化反复检验1、统一检验项目在较短时间内反复进行；2、统一检验项目不必要的反复进行。临床检验规范化检验缺失1、诊疗治疗必须的检验项目缺失，影响诊疗造成住院日延长费用增长；2、必要的检验不及时而延误诊治造成住院日延长费用增长；3、“单病种”病人必要的检验项目缺失。临床治疗规范化不合理治疗的主要体现形式：1、过分治疗2、治疗不足3、治疗不当临床治疗规范化治疗过分1、提供疾病不必需的治疗手段的；2、提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家眷）未签字的。临床治疗规范化治疗不足5、应该提供的治疗或护理缺失；6、提供的护理等级低于病情需要或服务包要求。临床治疗规范化治疗不当7、错误的提供治疗服务，如能采用非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗；8、无故延长术前住院日或出院时间；9、过分提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增长或诊治延误。临床用药规范化不合理用药的主要体既有：1、临床用药不合规2、抗生素使用不合理3、出院带药不合规4、药物管理不合规临床用药规范化临床用药不合规1、所用药物适应症与临床诊疗不符合或无关；2、不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。临床用药规范化抗生素使用不合理抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。临床用药规范化出院带药不合规出院带药物种与病情需要不相符、带药量超出要求（一般处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况合适延长带药天数理由不充分。临床用药规范化药物管理不合规1、未使用通用药物名称；2、自费药物、宝贵药物使用无指征、无必要、使用方法用量不合理、未让患者填写知情同意书。树立质量法制观念、提升全员质量意识。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。19:18:1119:18:1119:189/18/20237:18:11PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。九月-2319:18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