室上性心动过速的疑难病例

一例室上性心动过速患者的护理查房

十二病区刘冰查房目的1回顾心电图的相关知识2掌握室上性心动过速病人的护理措施3知识拓展：了解室上性心动过速的治疗措施知识回忆心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲肯野纤维。心脏的传导过程：

窦房结右心房左心房房室结房室束—左右束支蒲肯野纤维蒲肯野纤维左心室右心室知识回忆正常心电图：知识回忆异常心电图：心律失常冲动起源异常冲动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律期前收缩阵发性心动过速房扑、房颤室扑、室颤主动性被动性：逸搏窦房传导阻滞：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。房室传导阻滞：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。室内传导阻滞预激综合症知识回忆阵发性心动过速：房性心动过速交界性心动过速室性心动过速特征：忽然发作和忽然停止室上性心动过速室上性心动过速概念&病因01发病机制02临床体现辅助检验03治疗措施04知识回忆知识回忆室上性心动过速：心脏心室以上的病因所致的心动过速

。简称室上速。常见于无器质性心脏病，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。知识回忆发作时：体现为忽然发作与忽然终止，心率常在160～250次/min，室上速者心律绝对规则，刺激迷走神经的机械措施和药物对室上性者常可奏效。症状：心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，连续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可造成心绞痛，心肌梗死.PSVT临床体现：知识回忆PSVT辅助检验：连续3个或以上迅速均齐的QRS波群，形态及时限正常，或伴有室内差别传导或束支阻时，QRS波群可畸形，增宽。心率为160-250次/分钟，心率绝对规则可伴有继发性ST-T变化心电图知识回忆PSVT治疗措施：刺激迷走神经：潜水反射、刺激咽部、颈动脉窦按摩、压迫眼球等令其终止发作。药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮、ATP等食道调搏和电击复律射频消融术病例导入患者芮兴才，男，77岁，主诉：心慌3天于2023年5月20日入院现病史：患者3天前无明确原因出现心慌不适，伴胸闷，活动后稍感气喘，伴头晕、

四肢乏力收入院，入院后查心电图：室上性心动过速，心率154次/分T：36.4℃R：18次/分HR：152次/分BP:142/78mmHg患者神清，精神可，舌红少苔,脉细数中医诊疗:心悸病(气阴两虚证)西医诊疗:1.心律失常心房扑动2:慢性支气管炎3.高尿酸血症既往史：有慢性支气管炎过敏史、家族史：无病例导入阳性体征：尿酸:468.9umol/L↑，D一二聚体:1.11mg/L↑胸部CT：两肺散在斑片索条状模糊影，慢性炎症可能心脏彩超检验：1.全心增大，心功能不全;2.中度二尖瓣关闭不全;3.轻度主动脉瓣关闭不全4.轻度三尖瓣关闭不全，二十四小时动态心电图:房扑心律评分：Braden评分21分，无压力性损伤危险；疼痛评分0分，无疼痛；Barthe评分90分，轻度依赖；Morse评分55分，属高度危险；Caprini评分4分，属高危。病例导入诊疗：室上速治疗情况治疗：心内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、心电监护、指脉氧监测、吸氧血常规、肝肾功能、凝血、心梗三项。ECG4.西医治疗临予胺碘酮控制心室率、补充钾镁，长久予地尔硫卓片控制心室率、沙美特罗替卡松解痉平喘、烟酰胺营养心肌等治疗;中医治以益气养阴，复脉安神，方拟炙甘草汤加减:救治过程2023年5月20日13：30患者心慌不适，心脏听诊心率140次/分，律齐，未及杂音:查心电图:室上性心动过速，HR154bp;嘱患以Valsava动作5组，心电监护示心率140

-150

次，子腺苷注射液6mg、9mg静脉注射，心率仍140-150次/分:发直心电图:心房扑动，HR150bpm

(2:1-

3:1传导);予胺碘酮静脉滴注控制心室率。护理诊疗舒适度的变化：心慌与心输出量的降低有关生活自理能力下降：与医源性制动有关焦急与心律失常反复发作有关潜在并发症：猝死

护理措施P1：舒适的变化：心慌与心输出量的降低有关1.帮助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的主要性。为病人提供平静、舒适的环境，确保充分休息。2.吸氧，氧流量2-4L/min3.监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐多种急救药物及设备，并使其处于启用状态。4.护理操作时要轻柔，及时抚慰患者，减轻患者痛苦及不适感护理评价：患者住院期间得到有效改善。护理措施P2：生活自理能力下降与医源性制动有关1.因患者需卧床休息、心电监护在位，限制了患者的活动，造成患者的自理能力下降。2.将常用物品放在患者床头，以便患者取用。3.把呼喊器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。护理评价：满足了患者的生活所需。护理措施P3：焦急与心律失常反复发作有关1、耐心听取病人主诉，必要时予以心理疏导，缓解其焦急情绪。2、向患者讲解疾病的有关知识，治疗措施及预后，消除患者焦急3、争取社会和家庭支持。护理评价：患者预后很好护理措施P4：潜在并发症是：猝死、恶性心率失常1.床边备心电监护，亲密监测心率，心律的变化2.床边备急救车及除颤仪3.指导患者卧床休息，及时巡视病房，仔细倾听病人的主诉，如有不适，及时告知医生。4.出现心律失常时，要配合医生急救，注意观察药物疗效及不良反应。5.抚慰患者，予以必要的心理支持知识拓展室上性心动过速的治疗措施刺激迷走神经心前区捶击法药物治疗食道调搏电击复律射频消融术知识拓展室上速治疗措施：刺激迷走神经知识拓展1、Valsalva动作终止室上速2、蹲位深呼吸-改良valsalva3、压迫颈动脉4、刺激咽喉部5、压迫眼球6、保持头部下垂位7、潜水反射刺激迷走神经知识拓展1、Valsalva动作终止室上速过分吸气或呼气后用力屏气称Valsalva动作，涉及深吸气后或深呼气后竭力憋气，这种过分的吸气或呼气，可使动脉血压的变化幅度增大，动脉压的下降更为明显时，可反射性的使迷走神经的兴奋性增高，进而终止室上性心动过速。刺激迷走神经知识拓展2、蹲位深呼吸-改良valsalva发作时患者取蹲位做valsalva，可提升成功率。原理：采用下蹲位时回心血量增多，动脉血压上升，刺激迷走神经，进而终止室上速。知识拓展刺激迷走神经3、压迫颈动脉颈动脉位于颈内动脉分叉处的膨出部位，其外膜处有丰富的神经感受末梢，因对压力敏感而称压力感受器。当颈动脉窦被扩张到一定程度（动脉压上升）产生的机械刺激或从血管外摸方向外来的压力（按摩、肿物炎症压迫），均可使压力感受器兴奋，经过减压反射而刺激迷走神经并产生系列的心率反应。知识拓展3、压迫颈动脉措施：颈动脉按摩时，在下颌角水平触及颈动脉搏动后按摩，按摩时先左后右，单侧顺序按摩，每次按摩5-10s。老年人、有颈动脉杂音者应该防止做颈动脉按摩。刺激迷走神经知识拓展刺激迷走神经4、刺激咽喉部用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性恶心或呕吐，进而达成终止室上速的目的。此法尤其合用于非医学工作者，简朴易行。知识拓展刺激迷走神经5、压迫眼球病人仰卧，闭眼向下看，家人用拇指压迫一侧眼球上方，逐渐增长压力，每次10秒，轮番压迫两侧眼球。压迫时间不可太长，用力不应太大，当室上速速度变慢时立即停止压迫。青光眼和高度近视者禁用此法。知识拓展刺激迷走神经6、保持头部下垂位室上速发作时病人头部保持较低位置，即跪于床上，头部接触床下地面，可迅速终止发作。且多在1min内终止。原理：头部保持较低位置，头颈部血管充盈，压力升高，反射性刺激迷走神经而终止发作。此法待讲究。知识拓展刺激迷走神经7、潜水反射患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），嘱患者深吸气后屏气，迅速将面部浸入冷水中（浸至耳前水平），连续30s以上。无效时休息数分钟再反复。最短10min，最长4h可终止室上速。本文研究俄成功率达85%。机理：冷水刺激口腔及鼻部的传入神经末梢，然后反射性引起周围血管神经冲动增长使血管收缩（加压反射），刺激迷走神经，终止室上速。知识拓展患者取去枕平卧位，松衣露胸壁，医师位于患者右侧，左手贴于患者左锁骨中线第3-4肋间，右手握拳，离患者胸壁30-40cm高处向下叩击操作手左手背，同步观察心电监护仪，患者恢复窦性心律往往在叩击后5s内，若一次不成功，能够连续使用此法6-8次。心前区捶击法知识拓展药物控制1、胺碘酮2、ATP（腺苷）3、心律平（普罗帕酮）知识拓展药物控制2、胺碘酮：机理：胺碘酮可克制多通道，减缓传导并对房室与窦房结间的自律性产生克制作用，进而降低心率。使用措施：0.3g药物注入250ml的5%GS中静脉泵入。相较于心律平，胺碘酮对存在器质性心脏病的患者愈加有效。知识拓展药物控制1、心律平（普罗帕酮）：机理：经过克制体内的Na+和Ca2+的内流而减缓传导，使心肌细胞的自律性降低，克制窦房结、房室结、普肯野纤维的传导，心肌自发兴奋及旁路传导，以达成转复PSVT的目的。使用措施：70mg药物注入20ml的5%GS中静脉泵入。心律平起效时间快，可作为无严重器质性心脏病或心功能正常患者的首选。知识拓展3、ATP：机理：ATP是经过腺苷与腺苷受体结合而发挥生理效应，腺苷受体有两种，P1和P2，P1又分为A1、A2、A3三种亚型，A1存在于窦房结和心房肌。腺苷与A1结合介导了负性变时、变传导、变力作用，腺苷还可经过非受体机制或拟迷走神经作用，间接影响腺苷环化酶cAMP浓度下降，克制了Ca2+内流，因为腺苷A1在心脏的分布特点，窦房结、心房肌和房室结承受着受体和非受体两种机制克制其自律性终止室上速。药物控制知识拓展药物控制3、ATP：剂量：疗效与剂量呈正有关，但临床一般先以6mg开始，若无效则两分钟后依次增长到12mg、18mg。静滴速度与效果呈正有关，所以一般采用大静脉或中心静脉推注。交感神经张力越高，迷走神经张力越低，效果越明显。知识拓展电复律合用于室上速伴心源性休克的患者入院后开放静脉通道，应用升压药维持，然后予地西泮10`20mg静注，待患者进入朦胧状态、痛感消失时首次予50J同步直流电复律，若不成功，二次予以100J同步直流电复律。机理：同步直流电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，其释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，打断折返环路，终止心律失常。治疗措施术前、术中、术后护理出院健康宣传教育知识拓展射频消融术知识拓展胺碘酮使用的护理注意事项：尽量防止使用钢针，首选中心静脉给药，因为中心静脉血管管径粗，药液泵入后，不久被血液稀释，大大降低了药液对血管内皮的刺激及损伤，可有效地降低静脉炎的发生。选择经过外周静脉泵入胺碘酮时，选择上肢静脉，宜选择管径粗直、周围皮肤无红、肿、热、痛的上肢静脉给药，单独开放