宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理

序言10/9/2023.人乳头状病毒（HPV)10/9/2023.宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)10/9/2023.序言10/9/2023.宫颈锥切术宫颈锥切术(涉及冷刀锥切和LEEP)与宫颈活检术相比具有如下优势：1较全方面地诊疗，360度活检，涉及宫颈外方及颈管内组织2切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除3保存子宫10/9/2023.宫颈锥切术宫颈环形电切（Ｌｅｅｐ）优势：操作简朴易于掌握，损伤小、手术时间短诊疗和治疗一次进行，年轻医师既可实施。缺陷：但因为烧灼及热损失可影响１９％～３８％病例边缘的病理诊断冷刀锥切（CKC）优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全不影响病理成果的最佳诊疗与治疗措施。缺陷：CKC往往切除范围较大，易出血需要具有一定临床经验大夫实施10/9/2023.CIN的处理原则10/9/2023.10/9/2023.宫颈锥切术措施锥切措施：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌原因比较敏感，易受影响而发生恶变。为预防病变残留，应选择合适的锥切范围，切除宽度应在病灶外0.5cm—1.0cm，锥体高度进入颈管2.0～2.5cm，要将鳞柱交界同步切除。10/9/2023.宫颈锥切术目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的—个难题。文件报道锥切切缘阳性与残余病变及复发有关。宫颈锥切术CIN，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展虽然切缘阴性，在随即切除的子宫标本中2％～10％仍可有病变存在。碘试验、醋酸试验及阴道镜等有利于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免10/9/2023.切缘阳性的定义宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离<1mm”定义为切缘阳性。标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。10/9/2023.一、切缘阳性的临床意义10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后有关。Reich等对390例因宫颈CINlⅡ行冷刀锥切患者平均随诊39年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者(52％VS17％)，应注重内切缘阳性切缘阳性与病变残余、复发、连续或进展的关系尚不一致，部分学者觉得切缘受累是病变连续或复发的预测原因10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因Ghaem—Maghami等对全世界1966---2023年间的66个研究成果进行荟萃分析，宫颈锥切术35109例，8091例切缘（+），阳性率17．9％。阴性率2．5％，切缘阳性者术后再发生宫颈病变的相对危险度是切缘阴性妇女的5．47倍，发生CINII及以上病变的相对危险度为6．09。Ghaem—maghamiS，SagiS，MajeedG，eta1．Incompleteexcisionofcervicalintraepithelialneoplasiaandrisktreatmentfailure：ameta-analysis[J]．LancetOncol，2023，8(11)：985—99310/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因Alonso对CINⅡ-Ⅲ的患者行宫颈锥切术后随访，边沿（+）阳性的病灶残留或复发率36.4%。而切缘阴性（-）的相应值为11.9%，（P<0.001)。何善阳等发觉切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）而切缘阴性患者为13.0%。复习文件报道锥切切缘阳性与残余病变及复发有关。切缘阳性者60％一82％有残余病灶，而切缘阴性者仅8％一24％何善阳等，中国肿瘤临床2023年第38卷第15期10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因宫颈病变程度：切缘阳性者．病变残留率与病变的严重程度有关，CINllI为19％，早浸癌为53．6％，差别有统计学意义，病变重，残留率高。宫颈HSIL后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈癌，HSIL经手术治疗后病变残余率或复发率高达5%～25%，宫颈癌的发生率较正常人群高5倍之多颈管切缘阳性：当颈管切缘阳性时病变残留率可达53．1％，单纯宫颈切缘阳性者为11．8％10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因术后连续HPV感染：90％以上的高级别病变伴有高危型HPV感染锥切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除全部感染的上皮而消灭HPV。锥切术后6月合并HPV感染有46％一73％的复发或病灶残留。如锥切术后HPV阴性，则残留病灶的风险能够忽视年龄原因：25岁患者的LSIL行锥切术后子宫的残留病变率约20％，40岁时升至30％。25岁患者的HSIL行锥切术后子宫残留病变率约25％，40岁时升至38％；年龄增长，子宫残留病变率约增长10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因绝经原因：绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造成外观正常假象，影响手术切缘确实定。10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因切缘阴性并不能确保病灶完全切除但至少50％的切缘阳性者在随访中并无病灶的连续存在或复发，原因：(1)Leep和激光治疗时产生的热效应(2)局部损伤后激活免疫杀伤作用(3)创伤愈合过程中因为炎症反应而触发的免疫效应(4)阴道酸性环境有利于宫颈上皮的更新10/9/2023.切缘阳性的意义及有关原因评价锥切标本切缘精确性原因：病理医生的诊疗水平锥切术者的技术热损伤掩盖了切缘病灶因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等宫颈锥切术实施的难易程度患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关10/9/2023.二宫颈锥切术后切缘阳性的

临床处理切缘阳性的意义及有关原因伴随LEEP与CKC的广泛应用，发觉部分CIN术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题有关切缘阳性是否需进一步处理，尤其对切缘阳性和CINⅢ及原位癌患者的处理，意见尚不一致。宫颈切缘状态是鉴定预后的一种主要的原因，同步也是再行处理的指征。美国阴道镜宫颈病理学会(ASCCP)推荐对阴道镜检验满意的CINII／III采用能够保存生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在1％--25％之间，复发多在治疗后两年内，CINIII复发更常见，术后23年仍有发生浸润性宫颈癌的危险10/9/2023.切缘阳性的处理综合国内外学者的意见提议，处理原则如下1知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分主要2根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他原因，临床处理应个体化。3选择进一步治疗者，反复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例可采用子宫全切术。10/9/2023.切缘阳性的处理知情告知权衡利弊个体化处理随访条件切缘阳性的处理10/9/2023.切缘阳性的处理美国阴道镜与宫颈病理协会(AmericanSo-cietyforColposcopyandCervicalPathology，ASCCP)指南及美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南均指出：首次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方式涉及亲密随访、再次行宫颈病变诊疗性切除或全子宫切除10/9/2023.切缘阳性的处理—随访随访：CIN患者保存子宫后，虽然严密随访，宫颈浸润癌的风险仍是正常人群的5倍Bekkers报道切缘阳性者60％一82％有残余病灶，而切缘阴性者仅8％一24％何善对118例CIN宫颈锥切后患者随访2年发觉，病变残余率和复发率为15.2%。切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）较阴性患者发生率13.0%（14/108）明显升高，切缘阳性患者术后必须亲密随访中国肿瘤临床2023年第38卷第15期10/9/2023.锥切术后切缘阳性—随访美国阴道镜和宫颈病理学协会（ASCCP）对宫颈病变锥切术后提议每隔3～6个月进行阴道镜和细胞学检验随访达5年，以防病变残余或复发10/9/2023.切缘阳性的处理—随访锥切术后第一年的复发率最高，70％的复发出目前术后的两年内。复发能连续至术后的5年，5年后复发率较低。所以，不论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均提议严密随诊5年以上。10/9/2023.锥切术后随访10/9/2023.切缘阳性的处理—HPV检测HR-HPV检测：是诊疗宫颈HSIL锥切术后病变残留或复发主要的早期敏感指标。高危型HPV的连续感染是CIN和宫颈癌发生的必要原因，99％的患者可检测到一种或多种HR—HPV的感染，术后6个月HR-HPV仍（+），其病变残余或复发性极大，需亲密监测。CIN锥切前病毒负荷量高，预示着术后CIN的残留／复发可能。HPV负荷量高则复发风险随之增高。能够采用HPV分型与HC2联合检测10/9/2023.切缘阳性的处理TCT：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行TCT时应在注重对颈管的搔刮，及时发觉异常细胞TCT对宫颈锥切术后患者随访发觉，其诊疗病变残留或复发具有较高的特异度和阳性预测价值TCT有一定漏诊率（假阴性率）达22.2%，与取样、制片技术本身的内在缺陷有关，取样过少，深度不够等10/9/2023.宫颈活检与阴道镜：对于TCT异常及HPV连续阳性者，及时行阴道镜检验及活检.及时发觉宫颈病变注意：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及EEC检测10/9/2023.CINⅢ的处理10/9/2023.切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术据报道有22.0%～28.9%的患者在随访中病变连续存在或复发或进展为浸润性宫颈癌。在病灶切净的患者中，约3%在随访中发觉高级别宫颈病变的复发或进展为浸润性宫颈癌。首次锥切后切缘阳性的患者和随访中发觉复发的患者可行再次手术治疗。10/9/2023.切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切理由：明确有无病变残留清除大多数患者的残留病变，保存子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗方案。10/9/2023.切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术满足如下条件的患者可行再次锥切术：1宫颈首次锥切后切缘阳性或术后复发的患者2患者年龄较轻，有保存子宫的意愿和(或)生育的要求，对宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按定期随访。3宫颈病变期别在CIN1~Ia1期患者4随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治疗10/9/2023.切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术再次锥切注意事项：短期内行第二次宫颈手术，感染的危险性增高，术后发烧常见，加强患者健康卫生教育。锥切后切除宫颈组织过多，致宫颈机能不全，造成不良妊娠结局，如早产、胎膜早破等，术前充分告知锥切可致宫颈粘连，经血不畅，闭经因为宫颈组织少，增长手术难度，术中出血及术后出血再次锥切后依然存在切缘阳性、病灶残留或病变复发再次锥切术后患者继续亲密随访10/9/2023.切缘阳性的处理—子宫全切术对绝经后妇女年龄较大，无生育要求，希望切除子宫患者无随访条件或不愿定时随访的患者、对上皮内瘤变过分忧虑的患者残留宫颈组织过少、实施再次锥切困难的患者。10/9/2023.切缘阳性的处理—子宫全切术子宫切除为根治性治疗措施，是目前治疗首次手术失败(切缘阳性)或复发患者的主要手段，但患者丧失生育能力适应症1锥切切缘为CINⅢ者，不易行再次宫颈切除术的病例2有其他手术指征或无生育要求的病人可施行子宫切除术3对绝经后妇女4年龄较大，无生育要求，希望切除子宫患者5无随访条件或不愿定时随访、对宫颈病变过分忧虑者6残留宫颈组织过少、实施再次锥切困难的患者。10/9/2023.切缘阳性的处理—不补充手术有作者觉得切缘CINⅢ病灶可自行消退，主张亲密随诊，无需再次手术对切缘为CINⅡ、CINI的患者多数作者觉得可经过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术。对切缘CINⅢ且强烈要求生育者可不补充手术，但需亲密随访，随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治疗，以降低复发或进展为宫颈浸润癌。刘燕等实用妇产科杂志2023年4月第24卷第410/9/2023.切缘阳性的处理—高级别病变及微小浸润癌有报道CIN和MIC患者锥切后接受全子宫切除或反复锥切中，有38．3％～57．1％的宫颈残余病灶谭先杰在105例锥切后3个月内接受后续手术的CIN和MIC患者中，有50．5％的残余宫颈中存在病变高级别宫颈病变尤其是MIC锥切术后宫颈残余病变发生率更高!.切缘阳性的处理—微小浸润癌切缘阳性的微小浸润癌：应行再锥切评估疾病严重程度来指导下一步治疗。尤其对有保存子宫要求的患者。微小浸润癌切缘无生育要求可直接行单纯全子宫切除对于HPV阳性，高负荷量，切缘阳性的微小侵润癌亦可按宫颈癌IB期处理，伴阴道上皮内瘤样病变者应切除部分阴道。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。期待大规模的前瞻性研究。10/9/2023.谢谢聆听10/9/2023.阳性处理对此，我们觉得对于切缘C矾Ⅲ且强烈要求生育者可不补充手术，但需亲密随访；如随访宫颈细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治疗，以降低复发或进展为宫颈浸润癌。对切缘为c玳Ⅱ、C矾I的患者多数作者觉得可经过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术10/9/2023.近年来，HPV-DNA检测在CIN的病情检测中起着愈来愈主要的作用。所以，在切缘阳性患者的术后病情检测中结合HPV—DNA检测可提升对病灶复发的预警性，为治疗决策提供有价值的参照【8．9J。3．3宫颈CKC治疗CINⅢ后切缘阴性的处理CKC．是治疗CINⅢ的根治性措施。Milo!jkovic等MJ报道CKC治疗CINⅢ后切缘阴性率可达成95．9％，本组中切缘阴性294例(93．0％)。多数学者主张宫颈CKC后切缘阴性患者能够不再进一步治疗Hj，。本组中294例切缘阴性患者CKC术后随访l一1cr7个月，其中288例(98．1％)无复发，6例(1．9％)复发。复发病例分别为c烈Ⅲ2例，CINⅡl例，C矾I3例。对于复发病灶的处理，目前尚缺乏统一原则。10/9/2023.阳性处理，虽Leep切缘阴性，但有上述病剪发觉时应提升警惕，亲密监测，因为颈管