脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓课堂

急性脑梗塞院前溶栓及管理12023/10/10目录010203序言脑卒中的现场辨认处理脑卒中的转运04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及有关问题22023/10/10序言根据第六次人口普查数据2023年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万32023/10/10我院情况42023/10/10神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是大脑52023/10/10笑一笑，动一动，说一说迅速辨认脑卒中美国心脏学会、卒中学会制定的早期辨认脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简朴的测试

院前脑卒中的症状辨认62023/10/10【动作一】让患者微笑一下。假如患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提醒患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，假如10秒钟内一侧肢体忽然坠落，提醒是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于诸多正常人也不太好说。假如说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一种都意味着是脑卒中。脑卒中的症状辨认72023/10/10九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。82023/10/10【须知一】应开放气道，保持气道通畅，假如患者昏迷或者通气不足或者是窒息，提议在急救医生的帮助下做插管【须知二】确保整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进医院之前最佳开放静脉通道，假如患者脑卒中，最佳开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检验现场的时候，假如有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一种血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状辨认92023/10/101、统计脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3、告知脑卒中单元/急诊室的接诊小组转运中应该做的脑卒中的转运102023/10/10在准备转运中第一种应该做的，是非常明确统计脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你统计的发病时间决定后续是否要开启溶栓治疗。在转运前征得家眷及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话告知一下急诊科大夫。提醒112023/10/10【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼喊120，怀疑一种患者是脑卒中，怀疑另一种患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长某些。【第二】假如患者烦躁，不能够使用任何镇定剂，因为镇定剂影响到医院后医生对意识的鉴定，会给后续治疗产生诸多麻烦。转运中不应该做的122023/10/10【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。诸多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽量不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超出103mg，不然不要施降压药。转运中不应该做的132023/10/10【第四】不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的主要原因，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五】患者假如有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运中不应该做的142023/10/10【第六】不要给患者大量液体，假如开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成某些困难。【第七】转运患者拒绝家眷陪同，这是转运中最轻易犯的错误。家眷的主要信息对急诊大夫怎样判断患者病情非常主要的，一定要让家眷同步上救护车。转运中不应该做的152023/10/1004急性脑梗塞溶栓治疗的应用及有关问题162023/10/10脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在平静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%正常脑血流量约为：40~50ml/(100g·min)，其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min)脑与其他组织不同，几乎没有能源贮备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少许能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。脑的血液供给172023/10/10

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h182023/10/10核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后4.5h192023/10/10核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h202023/10/10

Timeisthebrain!212023/10/10急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗措施尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的多种不同机制，予以相应的神经保护剂222023/10/10恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓涉及Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等232023/10/10在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关主要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证明时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。溶栓：里程碑的意义！242023/10/101、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药措施3、注意事项4、给药途径的比较5、溶栓时及溶栓后的观察及护理6．溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题252023/10/101、溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织防止发生坏死。有诸多原因可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差别，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2~3h，猴为6h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环很好者，溶栓治疗时间窗较长。262023/10/101、溶栓治疗的时间窗目前觉得急性脑梗死发病3h内，溶栓绝大多数有效发病3~6h，大多数可能有效发病6~12h，少数可能有效

目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同步必须确保溶栓治疗前CT未显示任何脑出血体现。272023/10/10溶栓前准备—医生一般处理头颅CT检验（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书拟定用药282023/10/10溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪同去做CTA患者、家眷的宣传教育及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅292023/10/102、给药措施静脉给药rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超出90mg使用方法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其他90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管302023/10/10给药措施静脉给药UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完312023/10/10用药注意事项用药前嘱病人解大小便药物应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用确保药物的剂量、使用方法正确确保药物在要求时间内输注.加强巡视用调速器计算滴速322023/10/101、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours332023/10/103、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检验（用药二十四小时后复查）342023/10/104、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日352023/10/105、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发烧、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克362023/10/10出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提醒有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采用相应的救治措施。372023/10/10再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超出数小时，既可造成血管内皮细胞和血脑屏障损害，而造成血管源性脑水肿形成颅内高压。当发觉患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提醒颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。382023/10/10再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究成果表白，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，392023/10/10过敏反应:发生的几率很低，体现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即予以抗过敏、抗休克急救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需亲密观察有无过敏反应的体现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征变化等402023/10/10溶栓后护理的注意事项预防损伤与出血：防止不必要的触及病人，尽量降低肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理412023/10/10溶栓后护理的注意事项二十四小时内绝对卧床、防止插胃管用药30分钟内尽量防止插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣传教育422023/10/10

溶栓病例432023/10/10男性，49岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA