肠外营养与肠内营养支持的护理要点

肠外与肠内营养支持的

护理要点泌尿肝胆外科欧阳宇霞病情简介41床陈鸿蔼，女肠外营养的定义肠外营养PN:（Parenteralnutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食情况下依然能够维持良好的营养情况，增长体重，愈合创伤，幼儿也能够生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。TPN的概念和目的TPN：完全胃肠外营养支持经过静脉途径予以机体所需的全部的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达成营养治疗的一种措施。目的：可提供足够的热量、氨基酸和多种必需的营养物质，增进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增长。

脂肪电解质微量元素糖氨基酸肠外营养的成分肠外营养成份—脂肪乳需要注意的问题：含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最佳能够二十四小时均匀输注危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应降低脂肪乳剂须与葡萄糖同步使用，才有进一步的节氮作用肠外营养成份—糖类需要注意的问题：过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引起脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积肠外营养须强调双能量起源的主要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，防止糖代谢的紊乱经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超出10%特殊营养素—丙氨酰谷氨酰胺

体内氮源的载体，应激下可增进蛋白质合成，降低分解转化为谷氨酸，增进肝脏合成还原型谷氨酰胺，增强抗氧化能力，保护细胞的生理功能合用于全部肠外营养治疗和支持的患者谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超出内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的主要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。禁忌症：不能用于严重肾功能不全患者9

TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天重症胰腺炎先输液急救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123

高分解代谢状态：大面积烧伤、严反复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。510

TPN禁忌证

..……………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。

终末期肝肾功能衰竭。

血流动力学不稳定。123

4不可治愈、无存活希望、临终病人输注途径的选择周围静脉中心静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的措施，适合短期应用经外周静脉进入中心静脉(PICC)，颈外或锁骨下（CVC)适合长久应用操作简朴并发症较少不能耐受高渗液体长久应用会引起静脉炎导管阻塞血栓性静脉炎导管移位留置时间长可输入高渗并发症低全营养混合液（ＴＮＡ）全静脉营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按百分比混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（Allinone,AIO）。优点：易管理，降低有关并发症，有利于多种营养素的利用，并节省费用。缺陷：混合后不能临时变化配方，无法调整电解质补充量。葡萄糖氨基酸磷制剂、电解质(钠、钾、钙*、镁*)；微量元素全合一溶液脂肪乳剂脂溶性维生素水溶性维生素充分混合肠外营养液配制环节注意事项：配药应注意下列事项混合顺序非常主要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖中，以确保氨基酸对乳剂的保护作用，防止因pH变化和电解质的存在而使乳剂破裂。钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检验袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。混合液中不要加入其他药物，除非已经有资料报道或验证过。肠外营养配制原则注意事项：配药应注意下列事项加入液体总量应≥1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。现配现用。二十四小时输完，最多不超出48小时。如不立虽然用，应将混合物置于4℃冰箱保存。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互接近，发生汇集和融合，最终造成水油分层。一般控制一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L配好的袋上应注明配方构成、床号、姓名及配制时间使用过程中应注意的问题：营养液在使用过程中应注意如下问题采用同一条通路输注全肠外营养(TPN)和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡输注速度：高营养液是细菌的良好培养基，混合营养液必须现配现用。因为在室温24h内混合营养液的理化性质无明显影响，故室温输注TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注可放置于4℃冷藏箱内，保存时间不超出48h。输注时不能在Y形管中加入其他药物，防止配伍禁忌护理中心静脉导管及置管处的护理并发症的护理输液管路的管理：每日更换输液器监测生命体征，以及早发觉感染征象心理护理中心静脉导管的护理要点1.每天观察穿刺部位2.严防导管脱落3.预防导管堵塞并发症的护理1.与导管有关的并发症，（1）感染性并发症（2）机械性并发症2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。感染性并发症感染：涉及导管系统以及营养液的污染置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发烧或其他提醒局部或原发性血源性感染的临床体现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热处理1.每天仔细检验穿刺点周围的皮肤，按时消毒更换贴膜，并标示更换日期及时间。2.如发觉有感染迹象，应告知医生，综合判断后，决定是否拔除。3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素4.严格无菌操作：TPN的配置，中心静脉的输液。代谢性并发症高血糖的观察及护理1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应,做到勤巡视,要求肠外营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被愈加好的代谢和利用。所以在临床上最佳应用输液泵控制滴速。

2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目的血糖在6-8mmol/L低血糖的观察及护理1.停泵TPN之前的1-2h停止或降低胰岛素用量，以免发生低血糖。2.定时监测血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可造成昏迷。4.加强巡视，发觉异常告知医生。心理护理TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，所以TPN患者很轻易从心理上产生悲观、焦急和失落感。又因为TPN给患者带来的经济承担不可忽视，加上TPN的输注时间较长，病人往往２４h连续输液，也增长了病人的悲观情绪，所以在输液前应向患者及家眷解释TPN的主要性和必要性，评估其家庭经济情况及此次住院的支持系统，同步告知TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家眷的了解、配合和支持。肠内营养的护理肠内营养（enteralnutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oralfeeding）或管饲（tubefeeding）的措施来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他多种营养素的营养支持方式。广义的EN还涉及住院病人经口摄入的一般饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，多种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。24观念的转变重症患者肠内营养从2023年“营养支持” 的概念----“营养治疗”转变

予以好的肠内营养制剂优于予以好的抗生素肠内营养（EN）vs肠外营养（PN）哪一种护理工作量大？25肠内营养座右铭假如肠道有功能，就能够使用肠道，假如能够有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。没有条件发明条件也要用。从稀到浓，从慢到快，有一节用一节，有一段用一段。

26护士的责任在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这么能够及时发觉或防止并发症的发生，并观察营养治疗是否达成预期的目的。

在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家眷以及其他护士进行宣传教育并提供征询

27EN途径的选择营养途径的变化20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能，使用它目前：伴随EN予以途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实。“假如能够使用肠内营养就尽量使用它”已经成为营养支持治疗的一种格言28EN途径的选择肠内营养可根据病人的详细情况采用如下几种途径进行：1、经鼻胃管途径合用于短期营养支持的病人。优点：简朴、易操作缺陷：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增长2、经鼻空肠置管喂养合用于有胃反流或肺误吸 风险的病人。优点：使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增长。缺陷：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

29危重病人EN途径的选择3、经皮内镜下胃造口（PEG）合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。优点：清除了鼻管；降低了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长久留置营养管。

4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）合用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点：除降低了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；降低了返流与误吸风险；在喂养的同步可行胃十二指肠减压；可长久留置。30EN途径的选择推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养胃潴留、连续镇定或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人

中华医学会重症医学分会营养支持指南31经空肠肠内营养

理想的途径鼻空肠管途径-需要肠内营养6周以内空肠造口途径-手术中或内镜造口置管，长久应用＞6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人反流、误吸的发生率降低，病人耐受好32管饲喂养的方式推注-增长护士工作量间歇性重力滴注-速度不易控制营养泵连续输注

33

肠内营养输注方式比较优点缺陷适应证一次性输注操作简朴胃肠道并发

症多仅合用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性

重力滴注操作简朴

患者有较多的活动时间胃肠道并发

症仍较多合用于鼻饲喂

养的患者连续输注胃肠道并发症至少营养吸收最佳活动时间少危重病人及空

肠造口的患者34大多数情况下提议使用：营养泵连续输注方式进行管饲喂养能够精确控制输注速度和输注量。防止迅速灌注引起的胃肠道并发症。管饲喂养的方式35连续性滴注的优点能够精确控制输注速度和输注量较低的胃潴留和肺误吸风险。防止迅速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更轻易提供大量营养液降低护理工作量更为安全和轻易耐受36监测EN耐受性

影响耐受性的原因-输注速度-营养液温度-营养液浓度提升EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）-经过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。-开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。-6小时后，检验病人的耐受性（如胃潴留量）。-如病人无不适，可每12-二十四小时增长250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。37肠内营养的并发症

返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（尤其经胃）时应采用半卧位，最佳达成30－45度。（D级）

中华医学会重症医学分会营养支持指南20038降低误吸危险的措施

床头抬高30°-45°你做到了吗？40吸入性肺炎的预防原则一正确选择肠内营养的途径二营养治疗专职护士科学管理三预见性护剪发觉：

41一正确选择肠内营养的途径

原则管端离幽门越远，误吸的发生率越低经空肠肠内营养—理想的途径42

二营养治疗专职护士科学管理

连续使用肠内营养输注泵（控制速度）遵守管饲药物原则正确掌握EN时机定时监测胃残余量（GRV）情况43

二营养治疗专职护士科学管理

连续使用肠内营养输注泵（控制速度）-降低并发症（返流、误吸）-预防腹胀、腹泻-增强对肠内营养的耐受性44

二营养治疗专职护士科学管理

遵守管饲药物原则经过喂养管给药的环节-临时停止输注营养液。-用15-30毫升温开水冲洗管道。-用注射器注入药液。-再次用15-30毫升温开水冲洗管道。-打开调速开关继续喂养。注意-不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状变化，凝结，造成堵管。-药物和营养液配伍不当，造成药物吸收下降。45

二营养治疗专职护士科学管理

正确掌握EN时机注意观察肠功能恢复的指标-有无呕吐-肠鸣音是否恢复-腹部检验是否有膨隆-胃内残留物量46

二营养治疗专职护士科学管理

定时监测胃残余量（GRV）情况经胃营养病人应严密检验胃腔残留量，防止误吸的危险，一般需要每6小时后抽吸一次腔残留量。-GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40%-GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度-GRV≤200ml，可维持原速-GRV≤100ml，增长20ml/h中华医学会重症医学分会营养支持指南

47

三预见性护剪发觉

观察痰液中是否混有营养液病人出现泡沫痰48吸入性肺炎的处理发觉误吸，停止肠内营养调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出液体或食物颗粒清醒病人拍背，鼓励咳痰进行气管镜灌洗，清除食物残渣同步静脉应用抗生素预防肺炎亲密观察肺部情况49小结

EN的护理原则--输注护理肠内营养泵输注导管提议每日要更换控制输注速度从低到高：一般40--60ml/hr到120-150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始控制输注浓度也要由低到高要