胃癌围手术期护理课件

胃癌围手术期护理西海岸外一科1完整版课件主要内容1.胃癌有关知识2.治疗及手术方式3.术前护理4.术后护理5.并发症6.出院指导2完整版课件胃的解剖3完整版课件胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一我国胃癌在多种恶性肿瘤中占首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌早期多无明显症状，必需依托普查提升早期胃癌的诊疗率，以达成早诊疗早治疗的目的。胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生在胃体者较少。4完整版课件一病因胃癌的病因虽还未完全清楚，但目前觉得与下列原因有关1地域环境是生活原因2胃幽门螺杆菌感染3癌前病变4遗传和基因5完整版课件二病理大致分型(1)

早期胃癌

根据病灶形态分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（浅表型）

Ⅱa（浅表隆起型）

Ⅱb（浅表平坦型）

Ⅱc（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）6完整版课件病理大致分型(2)

进展期胃癌中期胃癌癌组织超出粘膜下层侵入肌层

晚期胃癌病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至临近脏器或有转移

按Borrmann分型

Ⅰ型（结节型）3%〜5%Ⅱ型（溃疡局限型）30%〜40%Ⅲ型（浸润溃疡型）50%Ⅳ型（弥漫浸润型）10%7完整版课件组织病理学分型按癌细胞分化程度：高度分化，中档分化，低度分化按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式：膨胀型和浸润型8完整版课件转移途径1直接浸润2淋巴转移3血行转移4腹腔种植9完整版课件1直接蔓延胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，可直接侵犯横结肠系膜，大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横膈等组织。10完整版课件2淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，早期胃癌亦可发生淋巴转移。恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周。11完整版课件3血行转移多发生在晚期，最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、皮下组织等处。12完整版课件4腹腔种植癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，广泛播散可形成血性腹水。13完整版课件临床病理分期国际抗癌联盟（UICC）TNM分类法：

T:癌穿透胃壁深度

N:区域淋巴结转移范围

M:有无远处转移根据TNM不同组合分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期14完整版课件T：原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤直接侵及邻近构造或器官15完整版课件N区域淋巴结N0无淋巴结转移N1距原发灶边沿3cm以内的胃周淋巴结N2距原发灶边沿3cm以外的胃周淋巴结（涉及胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结）16完整版课件M远处转移M0未发觉远处转移M1有远处转移17完整版课件临床体现(症状)症状：腹部胀痛食欲减退和消瘦进食梗阻和呕吐呕血、黑便18完整版课件临床体现(体征)体征：上腹部压痛淋巴结肿大腹水、盆底种植结节梗阻、黄疸贫血貌、消瘦、恶病质19完整版课件不同部位临床体现贲门癌胃体大弯癌胃窦小弯癌剑下不适多无症状溃疡型多见胸骨后疼痛消化道出血幽门梗阻进食梗阻腹部包块吞咽困难黑便20完整版课件辅助检验试验室检验：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检验：早期呈不足表浅的充盈缺损，边沿不规则的龛影进展期胃癌的X线体现，诊疗率可达90％以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边沿不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检验：为目前最可靠的诊疗手段21完整版课件胃癌X线钡餐检验浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。

浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔明显缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影22完整版课件CT检验胃癌的定位、范围确实定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊疗和鉴别诊疗方面亦有一定意义。尤其在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。平扫增强23完整版课件胃镜检验★胃镜是诊疗早期胃癌的最佳措施。★防止漏诊，活检标本必须达7块以上。★小胃癌：<1cm。★微小胃癌：<0.5cm。24完整版课件诊疗（提升早期诊疗率）■>40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、症状忽然变化或加重■胃溃疡内科治疗2个月、X线检验溃疡反而增大■癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不经典增生、胃息肉>2cm者■出现恶性肿瘤晚期症状■胃切除术后23年以上，应每年定时随访25完整版课件胃癌的治疗（一）手术治疗手术在胃癌的治疗中占主导地位（二）胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。（三）其他治疗涉及放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。26完整版课件手术治疗1.根治性手术整块切除涉及癌灶和可能受浸润的胃的部分或全部按临床分期清除胃周围的淋巴结重建消化道2.姑息性手术姑息性胃切除、胃肠吻合、空肠造口等27完整版课件胃切除手术方式

1、胃部分切除胃癌原发病灶的局部姑息性切除2、胃近端大部切除距贲门3-4cm3、胃远端大部切除距幽门3-4cm4、全胃切除5、胃癌扩大根治术涉及胰体、尾及脾在内6、联合脏器切除联合肝或横结肠等其他脏器7、微创手术胃镜下、腹腔镜下28完整版课件手术方式毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术即胃大部切除胃十二指肠吻合术毕（Billroth

）Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除胃空肠吻合术胃大部切除术后胃空肠Rouxen-Y吻合29完整版课件毕（Billroth）Ⅰ式优点：操作简朴，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，术后胃肠功能紊乱而引起的并发症少。缺陷：残胃与十二指肠吻合有一定的张力，易致胃切除范围不够30完整版课件毕（Billroth

）Ⅱ式优点：能切除足够的胃，吻合口张力不致过大，适应症较广。缺陷：吻合后变化了正常的解剖生理状态，术后发生胃肠功能紊乱的机率大。术后并发症和后遗症较BillrothⅠ式多。31完整版课件胃空肠Rouxen-Y吻合优点：预防术后胆胰液进入残胃的优点32完整版课件术前护理一、心理护理消除病人恐惊心理,讲解病情有关知识及治疗措施,增强患者战胜疾病的信心,以利于患者与医护亲密配合．33完整版课件术前护理二、饮食与营养入院后予以病人营养评估,病人存在营养不良的情况,术前予以静脉营养TPN治疗,静脉输注红细胞．同步予以病人高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质全方面改善病人的营养情况，预防术后吻合口瘘等并发症的发生．

34完整版课件术前护理三、呼吸道准备

指导病人深呼吸、有效咳嗽和排痰，有吸烟嗜好者术前两周戒烟。

35完整版课件术前护理四、预防并发症的训练训练床上排尿以预防术后尿潴留

应用弹力袜以预防静脉血栓36完整版课件术前护理五备皮

老式的备皮范围：上至乳头，下至耻骨联合，清除肚脐的污垢．

37完整版课件术前护理六、术晨肥皂水灌肠1次，防止患者术后发生腹胀不适。七、手术当日上午插鼻肠管、胃管,使胃保持空虚,预防麻醉及手术中呕吐,利于手术操作,降低术中污染.38完整版课件鼻胃管优点１材质好，管径细，利于长久留置，使病人能够愈加好的耐受，减轻病人痛苦．２医生能根据术中的情况，将鼻胃管置入空肠，有利于术后肠内营养的应用．39完整版课件术前禁饮食老式方案：

手术前12h内禁止摄食和饮水

临床：术前一日晚十点后禁饮食40完整版课件术前护理九、合并幽门梗阻病人的护理对有幽门梗阻者,术前3日每晚用温生理盐水洗胃,清除胃内容物,减轻胃黏膜水肿。严重幽门梗阻者术前1-3日进行连续胃肠减压及用生理盐水洗胃,可使胃体积缩小。41完整版课件术前护理十、合并出血者,术前应迅速输血、输液,注意观察血压、脉搏、呼吸变化,以及呕血、便血情况。42完整版课件术前护理十一、术前30分钟注射术前药,主要作用是镇定和克制腺体分泌,保持呼吸道通畅．43完整版课件术后护理一、病情观察严密监测生命体征。术后3小时内每30分钟测血压一次，血压平稳后2h一次，同步观察病人的神志.尿量、引流及切口等情况给与抗血栓压力泵治疗,预防下肢深静脉血栓形成生命体征平稳后，帮助病人双下肢活动，预防血栓形成确保弹力袜发挥正常功能，预防压力伤44完整版课件术后护理二、体位全麻清醒前往枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸；硬膜外麻醉的病人需要去枕平卧六小时，神志清醒生命体征平稳后予以半卧位。45完整版课件半卧位的意义膈肌下移，有利于增长肺通气量膈肌下移，有利于回心血量的降低便于引流降低毒素的吸收减轻腹部切口张力，利于恢复46完整版课件术后护理三、禁饮食、胃肠减压（1）妥善固定鼻胃肠管、胃管，预防松动和脱出，并注意观察外露刻度。47完整版课件术后护理（2）保持胃管通畅，行胃肠减压,以减轻胃肠道压力,降低胃内容物对吻合口的剌激,减轻胃内张力,预防吻合口水肿及吻合口瘘,增进吻合口愈合。要严密监测胃液的颜色、性质、量48完整版课件术后护理（3）注意口腔护理，勤漱口，能刷牙的病人鼓励做起刷牙，不能刷牙的病人给与口腔护理49完整版课件术后护理（4）注意呼吸道的护理，予以雾化吸入，每日2次，帮助病人叩背咳痰，鼓励深呼吸。（5）术后3～4天，胃肠引流液降低，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。50完整版课件术后护理四、营养支持

（1）肠外营养支持：禁食期间静脉补充液体，提供病人所需的水电解质和营养素，并应用抗生素预防感染。必要时输血浆及白蛋白，统计二十四小时出入量。

51完整版课件术后护理2）早期肠内营养支持：妥善固定喂养管，预防滑脱、移动、扭曲和受压；保持管道通畅；控制输入营养液的温度、浓度和速度，并注意观察病人的反应（恶心，呕吐和水电解质紊乱）。52完整版课件肠内营养肠内营养的几种喂养途径

1.经口或鼻胃途径;

2.经鼻十二指肠;

3.经鼻空肠;

4.胃造瘘;

5.空肠造瘘。

6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG)

53完整版课件肠内营养54完整版课件肠内营养55完整版课件术后护理五、腹腔引流管的护理妥善固定引流管，保持腹腔引流通畅；观察和统计引流液的量、颜色和性质；严格无菌操作，及时更换引流袋。56完整版课件术后护理六、镇痛术后病人有不同程度的疼痛，合适应用止痛药物。57完整版课件术后护理七、饮食饮食护理实施一般在自然排气后3~4天左右，坚持少食多餐，循序渐进，进清淡易消化的流食，逐渐过渡到普食的原则。胃次全切除术后与全胃切除采用不同护理：58完整版课件术后护理1.胃次全切除术肛门排气后当日给少许水，每次4~5汤匙，每1~2小时一次。第二日进半量流食即每餐50~80ml，第三、四日全量流食每次l00~150ml，每日6~8次，摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应防止易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳。若无不适，第五天可进半流质饮食。59完整版课件术后护理2.胃全切除术饮食计划：停胃肠减压后第2天开始进食水、米汤30ml，每2小时一次;第3天60ml，每2小时一次;第4天改为100ml，每2小时一次;第5、6、7、8、9天进流食全量，第10天改半流食。60完整版课件术后护理以上计划以病人主诉无不适为原则，半月后可进干饭，主食与配菜应软烂易于消化，忌进食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。可根据病人详细情况随时修改，如病入感觉腹胀、腹痛应停止进食，观察有无梗阻症状。61完整版课件术后护理八、鼓励病人术后早期活动可增进身体各部位机能的恢复，增长肺通气量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症。增进血液循环，有利于伤口愈合增进肠蠕动，减轻腹胀，增长食欲有利于膀胱功能的恢复，预防尿潴留。

62完整版课件术后护理活动要根据病人的耐受力进行。术后当日可帮助病人床上翻身；次日可帮助病人坐起，床上活动双下肢；第二日可扶病人床边活动。活动时要亲密注意生命体征的变化，预防摔倒，预防引流管脱落63完整版课件并发症早期1）术后出血

2）感染

3）吻合口瘘

4）消化道梗阻

5）十二指肠残端破裂

6）胃排空障碍

晚期1）碱性返流性胃炎

2）倾倒综合症

3）营养障碍

64完整版课件术后出血胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管排出，一般二十四小时内不超出300毫升，且颜色逐渐变浅变清。若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，二十四小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。发生在术后二十四小时以内的出血多属术中断血不确切；术后4-6天发生的出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致；术后10-20天发生的出血与吻合口缝线处感染腐蚀血管有关。65完整版课件术后出血病情观察：生命体征禁食和胃肠减压加强对腹腔引流管的观察止血和输血66完整版课件感染1）忽视无菌操作，造成污染；

（2）止血不完善，腹壁内形成血肿，造成感染；（3）腹腔引流不畅。

所以术后，对于引流管的无菌护理十分主要，尽量防止逆行性感染的发生。

67完整版课件感染完善术前准备体位：麻醉清醒前往枕平卧头偏向一侧清醒后取半坐卧位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动妥善固定引流管保持引流管通畅观察和统计引流液的量颜色和性质严格无菌操作68完整版课件胃肠吻合口破裂或瘘为胃癌根治术后的严重并发症之一，与缝合不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，以贫血低蛋白血症和伴组织水肿者易发生。多发生在术后3-7天，体现为体温上升、上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量忽然降低而腹腔引流管的引流量忽然增长，引流管周围敷料可被胆汁浸湿。出现腹膜炎者需立即手术处理。69完整版课件胃肠吻合口破裂或瘘术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和统计保护瘘口周围皮肤支持治疗的护理合理应用抗菌药70完整版课件消化道梗阻根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。71完整版课件输入段梗阻多见于毕Ⅱ式胃大部切除术后，可分为两类：a急性完全性输入段梗阻

b慢性不完全性梗阻72完整版课件急性完全性输入段梗阻可因肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间的隙孔，形成内疝所致，属闭袢性肠梗阻。经典症状是：病人忽然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克体征。应紧急手术治疗。73完整版课件急性完全性输入段梗阻可因肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间的隙孔，形成内疝所致，属闭袢性肠梗阻。经典症状是：病人忽然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克体征。应紧急手术治疗。74完整版课件慢性不完全性梗阻多因为输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增长，积累到一定量时，肠腔内压力增高、刺激肠管而发生强烈的输入段肠蠕动，并一时性克服梗阻，潴留液涌入残胃而致呕吐。临床体现为进食后15-30分钟左右，上腹忽然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失，称为“输入段综合症”。若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。75完整版课件吻合口梗阻吻合口过小，吻合口的胃壁或肠壁内翻太多，或者因为毕二式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口引起。病人体现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检验可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。76完整版课件输出段梗阻多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致。体现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。77完整版课件消化道梗阻禁食、胃肠减压，统计出入量维持水、电解质和酸碱平衡，予以肠外营养支持，纠正低蛋白对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药加强心理护理症状不缓解做好手术前护理78完整版课件十二指肠残端破裂是毕二式胃大部切除术后近期的严重并发症，可因十二指肠切除困难，斑痕水肿严重，使缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入端梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后3-6天，也有早在术后1-2天。体现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似十二指肠溃疡穿孔，应立即手术处理。79完整版课件胃排空障碍胃大部切除后胃乏力症是指胃大部切除手术后出现的一种功能性的胃排空障碍，又称胃瘫，主要特征是胃排空延迟。可能与如下原因有关：a含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能；b与变态反应有关。约发生在术后7-10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改善半流质或不易消化的食物后忽然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁，甚至呈不完全性高位小肠梗阻体现。处理涉及禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物。轻者3-4日自愈，严重者可连续20-30日，一般均能经非手术治疗治愈。80完整版课件胃排空障碍※严格禁食、并鼓励病人尽量咳嗽排痰，预防并发症的发生。※肠外营养支持，二十四小时连续输注营养液，能够纠正营养不良。※假如患者超出2周仍未恢复，可经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养。81完整版课件碱性反流性胃炎系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃,胃黏膜屏障作用遭受破坏所致的胃黏膜充血、水肿和糜烂.多发生在胃切除术后数月至数年，体现为顽固的上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴