糖尿病伴有酮症酸中毒

糖尿病伴有酮症酸中毒教学查房查房人：***指导老师：***目录CONTENTS病例简介糖尿病酮症酸中毒有关知识治疗措施护理诊疗与措施健康宣传教育12345病例简介第一部分病例简介患者女38岁床号：9床住院号：202325586主诉：体重下降两月，口干多饮半月现病史：患者两月前开始出现体重下降，共下降约3kg，未注重。半月前开始出现口干多饮，8.6日在小区查静脉空腹血糖14.2mmol/L，8.9日就诊我院门诊，查尿常规提醒葡萄糖+++，酮体++，拟“糖尿病酮症”收住入院。前几天有鼻塞流涕症状，自行口服不详“感冒药”后好转，今日感觉乏力、头昏、活动后心慌胸闷气短。饮食可，近期睡眠欠佳，大小便如常。专科检验辅助检验神情、慢性面容、步入病房查体：T:36.5℃P:60次/分R:20次/分BP:150/86mmHgBMI:23.33kg/m2遗传史：母亲患糖尿病爸爸患胰腺癌尿常规：葡萄糖+++酮体++（8.9日22：16转为阴性）血清：8.9日13：42CO2：16.5（正常值：22-30mmol/L）8.9日22：16CO2:17.7（正常值：22-30mmol/L）K:3.68（正常值：3.50-5.30mmol/L）甘油三酯：4.66（正常值：0.40-1.53mmol/L）极低密度脂蛋白：0.93（正常值：0-0.77mmol/L）葡萄糖：11.11（正常值：3.89-6.11mmol/L）动脉血气分析：PCO2(测定值)：24.6（正常值：35-45mmol/L）PCO2(修正后)：25.8（正常值：35-46mmol/L）HCO3-:15.9（正常值：21.4-27.3mmol/L）TCO2:16.7（正常值：24-32mmol/L）肝胆胰脾彩超：脂肪肝心脏彩超：左室舒张功能减退胸部CT：两侧胸腔少许积液诊疗治疗糖尿病并发酮症酸中毒病重、心电监护，记24h出入量（8.9日执行，8.10日终止恢复一级护理）低脂糖尿病饮食皮下胰岛素泵治疗8.9日20.36氯化钾缓释片1g口服st口服药：二甲双胍0.5g口服Tid胰激肽原酶肠溶片240IU口服Tid非诺贝特缓释胶囊250mg口服QN输液：500mlNS静滴st

500mlGNS+15mlKcl静滴st

500mlGNS+胰岛素针20U静滴st

500mlGNS+胰岛素针8U+15mlKcl静滴st

500mlGNS+胰岛素针20U静滴st500mlGNS+15mlKcl静滴st连续补液糖尿病酮症酸中毒有关知识第二部分糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在多种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不合适升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理变化的征候群，系内科常见急症之一。概念发病机制1.胰岛素绝对缺乏2.胰岛素相对缺乏:拮抗胰岛素的激素儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、皮质醇

生长激素等)分泌增多什么是酮体?当机体脂肪分解时产生酮体丙酮乙酰乙酸β一羟丁酸较强的有机酸，大量消耗体内贮备碱酸性糖尿病酮症酸中毒病因是DKA的主要诱因，常见的涉及呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环。急性感染如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或降低胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。治疗不当如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。饮食失控和（或）胃肠道疾病诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。因为应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增长，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。应激反应糖尿病酮症酸中毒临床体现轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒。有轻、中度酸中毒者可列为中度。重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很轻易进入昏迷状态。DKA代偿期，患者体现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻。随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱，易误诊为急腹症。胃肠道症状又称Kussmaul呼吸，体现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致。当血pH＜7.2时可出现；当血pH＜7.0时则可发生呼吸中枢受克制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。酸中毒大呼吸和酮臭味中、重度DKA患者常有脱水症状和体征。高血糖造成大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥、缺乏弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超出体重的15%时，则可有循环衰竭，症状涉及心率加紧、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。脱水和（或）休克早期体现为精神不振、头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，多种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。严重脱水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响。意识障碍治疗措施第三部分急救原则补液立即补充胰岛素纠正电解质及酸碱平衡失调消除诱因处理并发症补液输液要尽早进行一般用生理盐水如无心力衰竭2小时内输入1000~2023ml第一种二十四小时输液总量4000~5000ml严重失水者可达6000~8000ml如有休克和低血压，应加输胶体对年老和心脏病患者，应注意输液速度及量，预防发生肺水肿清醒患者应鼓励多饮水。胰岛素治疗小剂量胰岛素

生理盐水加胰岛素(另开一路)

胰岛素剂量:0.05~0.1u/kg/h或(1~10u/h)胰岛素治疗注意事项血糖迅速、稳定下降而不发生低血糖为准则。血糖下降幅度超出治疗前血糖水平30%，继续按原剂量滴注;血糖下降幅度不不小于治疗前血糖水平30%,胰岛素剂量加倍。2.治疗过程中，每1~2h查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。胰岛素治疗注意事项3.当血糖降至13.9mmol/L左右改输葡萄糖液加胰岛素。理由:(1)可预防低血糖的发生;(2)预防血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧变化;(3)有利于克制脂肪的进一步分解和酮体的生成;(4)胰岛素和葡萄糖同步滴注有利于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。胰岛素治疗注意事项4.可根据病人血糖情况调整葡萄糖:胰岛素之比，一般为2~4:1(即每2~4g葡萄糖+1u胰岛素)。5.当血糖下降至11.1mmol/L左右、尿酮消失、病人能进食,改为皮下注射胰岛素。纠正水电解质及酸碱平衡钾应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾)碱尽量不补血pH<6.9，CO2CP<4.5~6.7mmol/L，并有深大呼吸时，予以小剂量补碱治疗补碱后应及时复查血气分析纠正酸中毒补碱过早、过多、过浓的不良后果:*迅速补碱后，血pH升高，CSFpH仍低,已发生脑水肿*补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，造成组织缺氧*迅速补碱后，已引起低钙血症*必如pH<7.1，HCO3-<5mmol/L,可考虑输等渗碳酸氢钠，5%NaHC0384ml,注射用水加至200m1=1.25%NaHCO3*不宜输乳酸钠溶液防治诱因和并发症注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等护理诊疗与措施第四部分主要护理诊疗与措施电解质紊乱:与血糖升高、酮体增高有关。（8.913：42）护理措施:1.严格统计二十四小时出入量，定时统计尿液的量及颜色，见尿补钾。2.遵医嘱用药，及时纠正电解质紊乱。3.遵医嘱监测血生化常规，定时化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱予以口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。护理评价:电解质平衡，血糖下降，酮体转阴。（8.922：16）主要护理诊疗与措施低效型呼吸形态(深大呼吸):与酮症酸中毒有关;（8.9）护理措施:1)将患者安顿在平静卧室，卧床休息吸氧，专人守护.2)迅速建立静脉通路，双管补液。3)统计尿量，以判断输液量及速度是否合适。4)评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的体现。护理评价:呼吸平稳。（8.10）主要护理诊疗与措施活动无耐力:与严重代谢障碍、蛋白质分解增长有关。（8.9）护理措施:(1)下床活动一定要有人搀扶，预防体位性低血压。(2)发明一种良好的进食环境，确保食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家眷讲解保持充分摄入量的主要性，鼓励病人多进食。予以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食。(3)遵医嘱予以营养药物应用。护理评价:可独自下床活动，活动耐力增长。（8.10）主要护理诊疗与措施知识缺乏:缺乏糖尿病的预防和自我护理的知识。（8.9）护理措施:1、了解患者对糖尿病了解情况。2、提供一种平静没有干扰的学习环境。3、选择图文并茂的宣传手册。4、讲解糖尿病有关知识。护理评价:对糖尿病的预防和自我护理知识有一定的了解。（8.10）焦急:紧张疾病预后有关（8.9）护理措施:1.予以患者心理护理，树立战胜疾病的信心2.家眷多抚慰、鼓励患者。护理评价:焦急情绪缓解。（8.10）主要护理诊疗与措施主要护理诊疗与措施有并发低血糖的危险:与连续静滴胰岛素有关（8.9）护理措施:1)、亲密观察病情注意血糖监测，尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应合适增长监测次数，以便随时发觉病情变化。2)、酮症酸中毒者需连续小剂量静滴一般胰岛素。3)、为预防发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖并加入一般胰岛素(按每3-4g葡萄糖加lu胰岛素计算)。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意问询有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发觉及早处理。护理评价:血糖稳定下降至9.8mmol/L。（8.914：30）主要护理诊疗与措施有坠床跌倒的风险：与疾病引起双下肢无力有关（8.9）护理措施:1.一览表与床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。2.病历上有统计，提醒患者有跌倒的危险性。3.每班评估患者的认知、感觉及活动能力。4.向患者交代如需要帮助，可使用呼喊仪求援;确保患者能够随手触到呼叫器。5.病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。6.指导患者选择合适的鞋子:购置合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。护理评价:双下肢无力感消失，可自主下床活动。（8.10）健康宣传教育第五部分健康宣传教育1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖防止感受风寒外邪的侵袭，预防感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。尤其是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。健康宣传教育3、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。4、保持良好情绪，指导家眷配合患者调整情绪，预防精神刺激及情绪剧烈波动。5、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。6、如