联合降压治疗策略的新进展ASCOTBPLA结果和临床意义

联合降压治疗策略的新进展

ASCOT-BPLA成果和临床意义张维忠教授ASCOT-BPLA 比较CCB±ACEI与

-阻滞剂±利尿剂降压药物联合方案对非致死心肌梗死和致死性冠心病事件预防的效果。

研究目的DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)ASCOT:研究设计氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±

苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA研究者主导,国际多中心参与随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀

10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)血压目的值<140/90mmHg或糖尿病病人<130/80mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛尔50-100mg培哚普利4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加药物:例如moxonidine/spironolactoneaddDahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)其他观察终点二级终点脑卒中全部冠心病事件主要终点减去无症状心梗全部心血管事件及介入心血管死亡全因死亡

心力衰竭三级终点新发糖尿病肾功能损害亚组人群中的预设终点致命性心律失常其他观察指标抗高血压药物与他汀类药物的相互作用卫生经济学分析DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)病人基线特征 氨氯地平培哚普利阿替洛尔噻嗪利尿剂人口统计学临床特点 n=9639 n=9618 女性 2258(23.4%) 2257(23.5%)白种人 9187(95.3%) 9170(95.3%)吸烟者 3168(32.9%) 3110(32.3%)年龄(岁) 63.0(8.5) 63.0(8.5)收缩压(mmHg) 164.1(18.1) 163.9(18.0)舒张压(mmHg) 94.8(10.4) 94.5(10.4)心率(bpm) 71.9(12.7) 71.8(12.6)BMI(kg/m2) 28.7(4.6) 28.7(4.5)药物治疗 此前抗高血压治疗药物数量 0 1841(19.1%) 1825(19.0%)1 4280(44.4%) 4283(44.5%)≥2 3518(36.5%) 3510(36.5%)降脂治疗 1046(10.9%) 1004(10.4%)阿司匹林 1851(19.2%) 1837(19.1%)Valuesarenumberofpatients,(%)ormean(SD)DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)全部病人有高血压伴≥3个CHD危险原因病人伴危险原因(%)0102030405060708090100高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT-BPLA:心血管危险原因100DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)

数据安全监察委员会

Datasafetymonitoringboard(DSMB)2023年10月DSMB发觉,接受阿替洛尔苄氟噻嗪组的病人对于氨氯地平培哚普利组病人,连续处于不利地位(心血管死亡明显增多),提议ASCOT降压部分应该提前中断。ASCOT研究教授指导委员会采纳了DSMB的提议,于2023年12月终止对照治疗，于2023年6月结束该随访研究。DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)ASCOT-BPLA：收缩压和舒张压mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔

苄氟噻嗪

氨氯地平

培哚普利137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.54.81.7DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)两组不同降压药物平均使用时间第1年(％)整个研究(％)氨氯地平组氨氯地平88.282.5培哚普利46.258.5氨氯地平+培哚普利39.149.5阿替洛尔组阿替洛尔87.479.4苄氟噻嗪56.665.7阿替洛尔+苄氟噻嗪49.154.9ASCOT是以氨氯地平为基础的方案与以阿替洛尔

为基础的方案比较DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛尔

苄氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=429)%非致死MI＋致死CHD10%

一级终点

5.5年DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)主要终点+冠脉血管重建术（事后分析）Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9458 9288 9086 8857 7732阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9447 9236 8986 8719 7590 %0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.06.07.0HR=0.86(0.77­0.96)

p=0.0058阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents688)氨氯地平

培哚普利(No.ofevents596)8.014%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9400 9204 8984 8744 7614 阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9373 9136 8864 8591 7470 Years0.01.02.03.04.05.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents753)阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents852)HR=0.87(0.79­0.96)p=0.0070%全部冠脉事件13%全部冠脉事件＝致死性CHD＋非致死MI＋慢性稳定性心绞痛＋不稳定心绞痛＋致死及非致死性心衰DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)致死及非致死性脑卒中

Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents327)阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66­0.89)p=0.0003%23%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)心血管死亡Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.00.51.01.52.02.53.03.5氨氯地平培哚普利（263个事件）阿替洛尔

苄氟噻嗪（342个事件）HR=0.76(0.65­0.90)p=0.0010%24%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)全因死亡Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9544 9441 9332 9167 8078 阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81­0.99)

p=0.0247%氨氯地平

培哚普利(No.ofevents738)阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents820)11%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)新发糖尿病Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9383 9165 8966 8726 7618 阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%30%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)全部终点总结络活喜培哚普利愈加好阿替洛尔苄氟噻嗪愈加好0.500.701.001.45主要终点

非致死性MI(涉及症状MI)+致死性冠心病次要终点

非致死性MI(除外无症状MI)+致死性冠心病总的冠心病终点事件

总的心血管病事件和操作

总死亡率

心血管病死亡率致死性和非致死性脑卒中

致死性和非致死性心力衰竭3级终点

无症状MI不稳定心绞痛

慢性稳定心绞痛外周动脉疾病

威胁生命的心律失常

新发糖尿病

新发肾功能损伤事后分析主要终点+冠心病血管重建治疗心血管病死亡+心肌梗死+脑卒中2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)0.600.700.800.901.001.50Theareaoftheblacksquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation氨氯地平培哚普利愈加好阿替洛尔苄氟噻嗪愈加好

pvalue 0.0283

<0.0001 0.0001

0.0030 0.0162

<0.0001 <0.0001

0.0227 0.0015

0.0001 0.0056

<0.0001 0.0019

0.0001 <0.0001

0.0055 0.0015

0.0002 <0.0001

Heterogeneityp 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417糖尿病

非糖尿病吸烟

非吸烟肥胖

非肥胖老年人(>60years)

年轻人(≤60years)女性

男性左室肥厚（根据ECGorECHO）

无左室肥厚（根据ECGorECHO）原先有血管病变

原先无血管病变肾功能不全

无肾功能不全有代谢综合症

无代谢综合症全部病人亚组人群全部心血管事件和操作DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)因不良事件而中断治疗不良事件

氨氯地平培哚普利

(%)阿替洛尔苄氟噻嗪

(%)全部不良事件2358(24.5)2402(25.0)严重不良事件162(1.7)254(2.6)**p<0.0001DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)不良事件不良事件*氨氯地平培哚普利n(%)阿替洛尔苄氟噻嗪n(%)p-value心动过缓 34 (0.4) 536 (6)<0.0001胸痛 740 (8) 849 (9)0.0040咳嗽

1859 (19) 782 (8)<0.0001腹泻 377 (4) 548 (6)<0.0001头晕 1183 (12) 1555 (16)<0.0001呼吸困难 599 (6) 987 (10)<0.0001湿疹

493 (5) 383 (4)0.0002勃起障碍 556 (6) 707 (7)<0.0001疲劳 782 (8) 1556 (16)<0.0001关节肿胀

1371 (14) 308 (3)<0.0001嗜眠 202 (2) 525 (6)<0.0001外周水肿

2188 (23) 588 (6)<0.0001四肢发冷 81 (1) 579 (6)<0.0001眩晕 642 (7) 745 (8)0.0039*Adverseeventswithincidence>5%anddifferenceofmorethan1%DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)益处起源

ASCOT-BPLA研究者的解释不同治疗方案在治疗过程中血压下降的差别不同治疗方案对代谢和其他危险原因影响的差别不同治疗方案与Statins协同作用的差别DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)两治疗组有明显性差别的检测指标

(基线–最终随访)平均差

(氨氯地平培哚普利vs

阿替洛尔苄氟噻嗪)基线至最后随访

的变化P值收缩压(mmHg)-1.78<0.0001舒张压(mmHg)-2.05<0.0001心率(bpm)11.12<0.0001体重(kg)-0.79<0.0001HDL-胆固醇l(mmol/L)0.11<0.0001甘油三酯(mmol/L)-0.23<0.0001血糖(mmol/L)-0.20<0.0001肌酐(µmol/L)-5.06<0.0001血钾(mmol/L)0.05<0.0001DahlöfBetal.Lancet2023:366;895-906(OnlineSept4,2023)分析措施时间关联(Temporalassociation)多原因回归校正(Coxregressionadjustment)系列中值配对(Serialmeanmatching)ASCOT-BPLA研究者的提醒血压下降的差别对脑卒中事件降低贡献最大HDL-C的差别对冠心病事件发生的影响更主要在校正血压和代谢等多种原因的联合作用后,对脑卒中和冠心病事件无统计学明显性差别Staessenetal.JHypertens.2023;21:1055-1076.OddsRatio(Experimental/Reference)1.501.251.000.750.500.25-50510152025P<.0001Difference(referenceminusexperimental)

inSystolicBP(mmHg)RecenttrialsOldertrialsplaceboSTONEUKPDSLvsHPROGRESSION/ComSTOP1RCT70-80EWPHEHEPMRC2SHEPSyst-EurPART2/SCATHOPESTOP2/ACEIsALLHAT/DoxUKPDSCvsAMIDAS/NICS/VHASSTOP2/CCBsHOTMvsHINSIGHTHOTPROGRESS/PerPATSRENAALLvsHMRCATMHSyst-ChinaOlderRecentAASKLvsHABCD/NTLvsHALLHAT/LisBlcksALLHAT/Lis65ALLHAT/LisAL