股骨近端骨折的分型与治疗

股骨近端骨折的分型与治疗济医附院骨关节科谢士成伴随社会的发展和人民生活水平的提升，老年人口在人群中的百分比增高，股骨近端骨折的发生率亦逐渐升高。现就近年来股骨近端骨折分型与治疗简介如下：股骨近端骨折分为：股骨头骨折、股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折但往往不是单一的骨折股骨头骨折造成股骨头骨折需要强大的暴力，这时髋关节脱位或骨折脱位很常见，因而股骨头骨折常是髋关节严反复合损伤的一部分，股骨头骨折伴有股骨颈骨折和髋臼骨折相当常见。分型主要有AO与Pipkin分型，AO分型比较复杂最常用Pipkin分型：分4型Ⅰ型：髋关节脱位合并圆韧带止点下内侧的骨折Ⅱ型：髋关节脱位合并圆韧带止点上外侧的骨折Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型合并股骨颈骨折Ⅳ型：Ⅰ型或Ⅱ型合并髋臼骨有折治疗非手术治疗：卧床牵引4-6周合用于Ⅰ、Ⅱ型骨折无明显移位；＜1.0cm的小骨片且不影响关节的活动，影响关节活动的小骨片应摘除。手术治疗股骨头骨折切开复位拉力螺钉内固定术切口：根据详细情况选用Smith-Petersen入路或后外侧入路术中将螺钉帽埋在关节软骨面下合并股骨颈或髋臼骨折同步用螺钉或接骨板固定术后即可作股四头肌收缩及足趾伸屈活动，皮牵引2周，2周后活动髋膝关节，6周后持双拐下地活动，3个月后逐渐负重。对于年龄超出55-60岁的股骨头骨折病人提议行人工关节置换术股骨颈骨折股骨颈骨折对骨科医生一直是一种巨大的挑战，至今，其治疗和成果等许多方面仍遗留有未处理的问题。近年来新的器械及外科技术不断涌现，股骨颈骨折的治疗效果有了很大提升，但其骨折不愈合和股骨头坏死的发生率仍高达10%和10%~25%。分型按骨折线部位分型可分为头下型，经颈型，头颈型，基底型。Pauwels分型1928年Pauwels根据股骨颈骨折线与髋关节水平面的夹角，将股骨颈骨折分为三型：Ⅰ型为稳定型，Pauwels角不不小于30°，因趋于嵌插骨折不愈合率最低；Ⅱ型为不稳定型，Pauwels角30°～50°Ⅲ型为极不稳定型，Pauwels角不小于50°，多为高能量损伤，骨折断端存在较大剪切应力，骨折不愈合率较高。Garden分型1961年，Garden根据X线正位片骨折的移位程度，将股骨颈骨折分为四个类型：Ⅰ型为不完全性骨折Ⅱ型为无移位的完全骨折Ⅲ型为完全骨折并有部分移位Ⅳ型为完全骨折且完全移位。但Frandson等（1988）觉得Garden股骨颈骨折分型中Ⅱ型与Ⅲ型骨折相对轻易辨别，但不易精确辨别Ⅰ型与Ⅱ型骨折，一样也不易辨别Ⅲ型与Ⅳ型骨折，所以推荐辨别为无移位或轻微移位骨折（GardenⅠ-Ⅱ型）和明显移位的骨（GardenⅢ-Ⅳ型）两大类。AO分型在AO分型系统中，股骨颈骨折被分为无移位或轻微移位股骨头下型（B1型），经颈型（B2型），有移位的头下骨折（B3型）。这些类型又可进一步分型。B1型骨折分为：B1.1，B1.2，B1.3B2型骨折又分为：B2.1，B2.2，B2.3B3型骨折又分为：B3.1，B3.2，B3.3治疗股骨颈骨折的治疗主要取决于患者的年龄、骨折部位和骨折的稳定性。

非手术疗法只适合于GardenⅠ型、部分Ⅱ型稳定骨折及少数老年病人。对GardenⅠ型，可只穿丁字鞋固定8~10周GardenⅡ型应用连续皮牵引或骨牵引保持患肢轻度外展位8~10周，但长久卧床易发生一系列并发症，如呼吸功能不全，肺及泌尿系感染，下肢深静脉血栓，褥疮等，这些常威胁着老年人的生命，近来主张早期采用经皮穿针内固定治疗较为安全。外固定架的应用伴随微创外科技术的进步，近年来对于能闭合复位满意的股骨颈骨折，尤其是全身情况差不能承受较大手术的患者，可采用外固定架固定。罗小江等应用骨外固定架治疗GardenⅡ型骨折31例全部愈合，Ⅲ型132例，11例骨不连，Ⅳ型84例，21例骨不连。32例骨不连病例均发觉复位不良，觉得复位难以达成满意的股骨颈骨折，不宜用外固定架固定。且外固定架在髋关节的特殊位置，给患者穿衣等带来不便，限制了它的应用。内固定治疗根据现阶段治疗观点，原则上讲全部股骨颈骨折均需手术治疗，虽然是无移位型骨折，因为存在着继发移位的可能，也应考虑予以内固定治疗，除非患者存在绝对禁忌症或为患方所拒绝。内固定措施1929年Smith-Petersen创用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折后，股骨颈骨折的内固定措施不断改善，目前应用内固定法治疗股骨颈骨折已是主要的手术措施。其内固定物必须能对抗骨折线上的剪切应力和折弯应力。大量研究表白：股骨颈骨折治愈率与骨折后的复位质量、骨折的固定强度和固定方式有关。空心加压螺钉内固定目前在国际上已经成为治疗股骨颈骨折的首选措施。其优点在于骨折端有效的加压作用以及螺钉在股骨颈内三角形分布的构造强度。因三根螺钉可与骨组织构造共同构成一种立体的框架构型，符合生物力学原则，有较高的抗剪切、抗弯曲、抗扭转力。另外，螺钉的中空构造有利于降低骨内压、缓解疼痛、增长骨愈合。合用于骨质很好、基底和经颈型骨折、头下型骨折患者。动力髋螺钉固定对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，股骨颈基底部骨折可选择动力髋螺钉（DHS）固定，为了达成旋转稳定或良好的骨折端加压，可在头侧与DHS平行插入1根短螺纹松质骨螺钉。PFN钉固定合用于股骨颈基底型骨折，尤其是伴有骨质疏松的病人。对于基底型骨折，因为股骨颈的前后方骨皮质均位于近骨折段，若行螺钉固定，螺钉在远骨折段内缺乏有效支撑构造，成为点状固定，难以承受轴向负载，易于失效，所以对于此类骨折，选择内固定器材时，能够将其看作是粗隆间骨折，采用DHS或PFN钉固定。人工股骨头或全髋关节置换术

对于老年新鲜移位骨折、陈旧骨折、骨不连等，可行单纯人工股骨头置换或全髋关节置换术。尤其是65岁以上老人，术后早期即能离床活动，对降低骨折并发症，提升生活质量，有主动意义。小朋友股骨颈骨折的治疗无移位的稳定型骨折可采用长腿石膏固定患肢于外展30°～40°，内旋30°位3个月。切勿用单（双）髋人字石膏长久固定。因少年小朋友处于生长久，肢体生长发育可造成股骨头受压，易发生股骨头坏死。有移位的不稳定骨折，一般采用手法复位，在X线透视引导下，用2~3枚细克氏针经皮穿针内固定。小朋友股骨颈骨折因有骨骺生长板存在，不能应用粗的针或螺钉内固定，以免损伤骨骺而发生早期闭合。总结股骨颈骨折的治疗措施诸多，应根据骨折类型、骨折移位情况，患者年龄及其合并症等原因综合考虑，对GardenⅠ型，部分Ⅱ型及内科合并症较重的老年人可采用非手术措施治疗，对GardenⅢ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗。手术措施有空心加压螺钉、DHS、PFN