护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范1整顿ppt临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一概念2整顿ppt护理文书涉及体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单3整顿ppt1、根据《医疗事故处理条例》中要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制的范围，体现护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理有关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的详细实施，是主要的法定资料。二护理文书的作用4整顿ppt2、是评价临床医疗护理质量的根据，评价病房护理管理质量的根据，评价护士专业能力的根据。3、反应患者病情发展和动态变化，反应患者住院期间的医疗护理过程

5整顿ppt4、在医疗护理团队内部各组员之间传达、传递患者的主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情变化、制定医疗护理方案的主要根据。5、反应护士的依法执业行为，护士及有关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。

6整顿ppt

基本要求：1.2.3.4.5.客观真实精确及时完整三基本要求7整顿ppt5、由正当执业护士书写，书写完毕应签订全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理统计，应由本医疗机构具有正当执业资格的护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。书写权限要求8整顿ppt1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用二十四小时制，详细到分钟。2、书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。书写文字要求9整顿ppt3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、公斤kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg10整顿ppt4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的统计的责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。修改要求11整顿ppt确保医疗病程统计与护理统计的一致性。因急救危重患者而未及时书写的统计，有关人员应该在急救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求的内容录入并及时打印、手写署名。其他12整顿ppt存在问题客观真实准确及时完整完整性？真实性？准确性？及时性？13整顿ppt书写的详细要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单14整顿ppt眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏15整顿ppt体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝墨笔书写；数字除特殊阐明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。16整顿ppt二、楣栏项目涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。17整顿ppt一般项目栏日期手术天数住院天数18整顿ppt日期住院第一日填写格式为---年---月---日（例如：2023-09-01)其他6天，只填写日期填写-----日遇到新的月份和新加页填写月-----日（10-01）遇到新的年度，写年----月-----日19整顿ppt

手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术时间，手术次日开始记数为第一天，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。20整顿ppt四、生命体征绘制栏：涉及体温、脉搏、呼吸统计区。体温单填写阐明21整顿ppt（1）

红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：如入院、

转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温22整顿ppt（2）体温符号：口温以蓝“●”表达，腋温以蓝“×”表达，肛温以蓝“○”。（3）一般患者每天1次，新入院者需每天两次连续3天。T≥39°，每4小时测一次，T38体温23整顿ppt（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃如下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。24整顿ppt新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。7岁如下的患儿在一般情况下可只统计体温。体温测量的频次25整顿ppt患者外出或请假后的表达措施：如病人外出，超出二十四小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。返院时，要测当初的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单近来的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。26整顿ppt（1）脉搏符号：以红点“●”表达，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表达。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。脉搏27整顿ppt（3）脉搏短绌患者应同步测量心率和脉率，两者之间用红直线填满。（4）起博心率用“H”表达。脉搏28整顿ppt呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的要求地方交错填写，第一次统计在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表达，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。29整顿ppt（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃如下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。呼吸30整顿ppt

血压（1）单位:毫米汞柱（mmHg）。（2）统计方式：收缩压/舒张压。（3）统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，常规每七天测量并统计一次。余根据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需标注。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单31整顿ppt特殊项目栏32整顿ppt

入量（1）单位：毫升（ml）。（2）统计频次：将二十四小时总入量统计在相应日期栏内,每隔二十四小时填写1次。不足二十四小时按实际时间统计：量/时间（小时数），如1500/13。33整顿ppt出量（尿量）（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）涉及尿量、呕吐量、大便、多种引流液等等（3）统计措施：将二十四小时小便次数或总量统计前一日期栏内。不足二十四小时按实际时间统计：量/小时数。（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式统计在入院当日的相应格子内，后二十四小时以分母形式统计。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后二十四小时的是3000毫升，在入量栏内统计为500/3000。

34整顿ppt（5）“※”表达小便失禁，导尿以“C”表达，长久留置尿管尿量统计：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满二十四小时则不需写时间，如：3000/C+。35整顿ppt大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）统计频次：将二十四小时大便次数或总量统计在相应日期栏内,每隔二十四小时填写1次。36整顿ppt（3）其他情况：灌肠后大便以“E”表达，N/E，例：1/E表达灌肠后大便1次；0/E表达灌肠后无排便；12/E表达自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表达2次灌肠后解一次※/E”表达灌肠后大便屡次“※”表达大便失禁“☆”表达人工肛门37整顿ppt体重（1）单位：公斤（kg）。（2）统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，后来每七天一次或根据患者病情及医嘱测量并统计。（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表达。38整顿ppt空格栏可填写需要增长的观察内容和项目，如统计管路情况、腹围。39整顿ppt长期临时医嘱单40整顿ppt医嘱单41整顿ppt长久医嘱单护士只署名，不写执行时间。长久医嘱执行单不归入病历，但需要规范署名（科室自行保管六个月，以备查）Prn吸痰、Prn吸氧等----护理统计要有体现42整顿ppt长久医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长久医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，此前全部的医嘱自动停止。长久医嘱单43整顿ppt临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在署名栏内署名。44整顿ppt输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在署名栏内署名。多种药物过敏试验，其成果统计在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表达，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性成果“（+）”；阴性成果“（—）”。45整顿ppt护理统计单46整顿ppt护理统计单47整顿ppt护理统计系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观统计48整顿ppt合用范围1.告病重、病危的患者。2.病情发生变化需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。49整顿ppt眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊疗、入院日期50整顿ppt护理统计单项目栏：（一）意识

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意识模糊、谵妄状态等等。51整顿ppt脉搏体温Spo2血压呼吸直接录52整顿ppt护理统计单（七）吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。53整顿ppt（八）出入量1.入量入量项目涉及：使用静脉输注的多种药物、口服的多种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量出量项目涉及：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。54整顿ppt总结出入量除统计量，还需将其颜色性质统计在病情栏内在小结和总结处红线标识书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生55整顿ppt（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。（十）管路护理

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护理统计单56整顿ppt十一、病情观察统计的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施57整顿ppt

特殊用药：统计用药名称、剂量、速度、时间及途径。急救统计58整顿ppt首次护理统计内容（模式）

入院时间、方式、原因初步诊疗主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理有关阳性体征及体现护理措施59整顿ppt住院护理统计（模式）

病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果60整顿ppt病情统计要点：利用P—I—O思绪描述护理统计单P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(效果)61整顿ppt其他转科护理统计生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采用的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理统计出院时间、护理指导、健康宣传教育62整顿ppt儿科患儿护理统计单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，涉及血压，其他时间遵医嘱执行；7岁如下患儿一般情况只需监测体温。63整顿ppt护理统计书写常见问题影响统计真实性的问题编造数据、涂改内容或提前统计影响统计精确性的问题;出入量统计及计算有误书写笔误医生护士统计不统一64整顿ppt护理统计书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无统计不使用医学用语、自造用语文字描述不精确统计流水帐统计内容与医嘱不一致统计内容超出范围65整顿ppt护理统计书写常见问题错字、别字、漏字笔迹潦草、无法辨认和涂改